Батиг Евгений Витальевич Диагностика и лечение различных видов холедохолитиаза. ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 14.01.17 – хирургия. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


На правах рукописи






БАТИГ ЕВГЕНИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИ
Е РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХО
ЛЕДОХОЛИТИАЗА

ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ

ПАНКРЕАТИТЕ


14.01.17


хирургия




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук














Сан
кт
-
Петербург
-

2017


Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении "Санкт
-
Петербургский научно
-
исследовательский институт скорой помощи имени

И.И.

Джанелидзе»


Научный руководитель
:

Доктор медицинских наук
Гол
ьцов Валерий Ремирович

Научный консультант
:

Доктор медицинских наук, профессор
Савелло Виктор Евгеньевич


Официальные оппоненты
:

Ивануса Сергей Ярославович
-

доктор медицинских наук, профессор. Федеральное

г
о
сударственное бюджетное военное обр
азовательное учреждение высшего образования

«Военно
-
медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской
Ф
е
дерации. Начальник кафедры и клиники общей хирургии


Ившин Владислав Геннадьевич


доктор медицинских наук, профессор; Федеральн
ое
государственное

бюджетное

образовательное учреждение высшего образования «Тул
ь
ский
государственный университет»; профессор кафедры хирургических болезней №1.


Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования

«
Куб
анский государственный медицинский университет»

Минздрава России.


Защита состоится «
10

»

ноября 2017 года в 11.00

часов на заседании диссертац
и
онного

совета Д 208.086.07 при федеральном государственном бюджетном образова
тел
ь
ном
учре
ждении высшего образования «Северо
-
Западный государственный медици
н
ский

университет имени И.И.
Мечникова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации (191015, Санкт
-

Петербург, Кирочная улица, дом 41
,
конференц
-
зал
)


С диссертацией можно
ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Северо
-
Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт
-
Петербург, Пискарёвский пр., д.
47) и на сайте
www.szgmu.ru


Автореферат разослан «_____»______________2017 г.



Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доце
нт


Горбунов Георгий Николаевич


3


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность те
мы исследования

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее распространенных заб
о
леваний желудочно
-
кишечного тракта (
Fagenholz

P
.
J
.

al
., 2007;
Peery

A
.Е.

al
.,
2012;
Tenner

S
.

al
., 2013). От общего числа больных с острыми хирургическими
забо
леваниями органов брюшной полости 41
-
45% случаев приходится на ОП (Яи
ц
кий Н.А. и соавт., 2003). Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется
от 4,8 до 75 случаев на 100 000 населения (
Beger

H
.

al
., 2008;
Tenner

S
.

al
., 2013).
Количество бол
ьных с этими заболеваниями непрерывно растет (Панов В.П., 2006;
Леванович В.В. и соат., 2011; Шабунин А.В. и соавт., 2014;
Yadav

D
.

al
., 2006;
Fagenholz

P
.
J
.

al
., 2007;
Tenner

S
.

al
., 2013). Летальность при острых дестру
к
тивных панкреатитах, по да
нным литературы, сохраняется на высоких цифрах
-

до
75
-
80 % и обусловлена, в основном, гнойными осложнениями. В структуре этиол
о
гии наиболее частыми причинами являются: злоупотребление алкоголем (25
-
35%) и
желчнокаменная болезнь (40
-
70%) (Бебуришвили А.Г.

и соавт., 2007; Седов А.П. и
соавт., 2008; Щастный А.Т., 2011;
Moreau

J
.
A
.

al
., 1988;
Steinberg

W
.

al
., 1994;
Ammann

R
.
W
., 2001;
Johnson

C
.

al
., 2010;
Rebours

V
.

al
., 2012;
Yadav

D
.

al
.,
2012).

Холедохолитиаз является обязательным условие
м развития ОБП. Однако,
клинические проявления его имеют широкий спектр разновидностей

и зависят от
степени обструкции желчных протоков и развития в них воспа
лительной реакции.
Холедохолитиаз может длительно не проявляться. Преимущественная локализация
к
амней в дистальных отделах холедоха, особенно множественных и мелких, часто
сопровождается нарушением желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, билиарной
гипертензией, желтухой, холангитом. При вентильных камнях желтуха может иметь
перемежающийся характер. Т
акже камень из внепеченочных желчных протоков
может мигрировать в двенадцатиперстную кишку, что ведет к травмированию БДС,
развитию воспаления, отеку, спазму БДС. Анатомические варианты строения па
н
креатобилиарной системы, разнообразие размеров и характе
ра конкрементов жел
ч
ных протоков, нередкое сочетание камней и опухолевого поражения затрудняют д
и
4


агностику не только при скрытых формах холедохолитиаза, но и при явных клин
и
ческих его проявлениях.

Различные виды холедохолитиаза требуют различного подхода в

выборе х
и
рургической тактики. Очевидно, камень, мигрировавший из холедоха в ДПК, не
требует оперативного вмешательства. С другой стороны, конкремент, вклинивши
й
ся в ампулу БДС, может вызывать не только и не сколько билиарную, сколько па
н
креатическую гипер
тензию и привести тем самым к развитию тяжелого ОП (То
л
стой А.Д., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Леванович В.В., Коханенко Н.Ю.,
2011; Шабунин Д.В., 2013;
Liu

C
.
L
.,
Fan

S
.
T
., 2006). Поэтому «вклиненный» камень
скорее всего требует срочного оперативног
о лечения. В связи с этим, возникает
необходимость верификации типа холедохолитиаза, которая в настоящее время для
острого билиарного панкреатита недостаточно изучена.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время существует много исследова
ний, посвященных острому
билиарному панкреатиту, однако они носят единичных характер. Данные о диагн
о
стике и лечении данного заболевания, в том числе различных видов холедохолити
а
за при остром билиарном панкреатите, в медицинской литературе не систематиз
и
р
ованы и противоречивы. Это послужило основанием для проведения диссертац
и
онного исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и методов комплексного лечения различных
видов холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите с целью снижения ч
а
стоты осложнений и уровня летальности.

Задачи исследования

1.

Определить виды холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите
.

2.

Изучить степень информативности клинических признаков, лабораторных и
инструментальных методов диагностики различных видов холедох
олитиаза при
остром билиарном панкреатите
.

3.

Оптимизировать диагностику вида холедохолитиаза на основе информати
в
ных диагностических признаков
.

5


4.

Выявить наиболее эффективные методы лечения различных видов холедох
о
литиаза при остром билиарном панкреатите и опр
еделить показания для выполнения
оперативных вмешательств
.

5.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных острым
билиарным панкреатитом с "транзиторным", "вентильным", "вклиненным" холед
о
холитиазом
.

6.

Провести оценку эффективности разработанн
ого алгоритма диагностики и
комплексного лечения больных с острым билиарным панкреатитом.

Научная новизна исследования и полученных результатов

1.

Определены три вида холедохолитиаза при остром билиарном панкреатите:
«транзиторный», «вентильный», «вклиненный»
, что дает возможность улучшить р
е
зультаты диагностики больных данной категории.

2.

На основании сравнительной оценки информативности


клинико
-
лаборатор
-
ных и инструментальных признаков разработаны диагностические шкалы верифи
-
кации
различных видов холедохол
итиаза при остром билиарном панкреат
и
те
.

3.

Определены и обоснованы наиболее эффективные методы лечения различных
видов холедохолитиаза при
остром билиарном панкреатите
.

4.

Разработан оптимальный алгоритм комплексной диагностики и лечения
ра
з
личных видов холедох
олитиаза при остром билиарном панкреатите, позволяющий
улучшить результаты лечения больных данной категории
.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании комплексного клинико
-
лучевого обследования разработаны д
и
агностические шкалы, которые д
ают возможность в первые трое суток течения
острого билиарного панкреатита верифицировать различные виды холедохолитиаза,
что позволяет обосновать адекватную лечебную тактику.

Доказано, что применение разработанного алгоритма диагностики и лечения
позволяе
т снизить частоту развития послеоперационных осложнений и уровень л
е
тальности при остром билиарном панкреатите.



6


Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось послед
о
вательное применение методов научного
познания. Работа выполнена в соотве
т
ствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались кл
и
нические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы
исследования. Объект исследования


больные с острым билиарным па
нкреатитом.
Предмет исследования


особенности клинических, лабораторных, лучевых и энд
о
скопических характеристик различных вариантов холедохолитиаза при остром б
и
лиарном панкреатите.

Положения, выносимые на защиту:

1.

При остром билиарном панкреатите целесоо
бразно выделять три вида холед
о
холитиаза: «транзиторный», «вентильный», «вклиненный»
, что
дает возможность
улучшить результаты диагностики больных данной категории
.

2.

Разработанные на основании высокоинформативных признаков шкалы позв
о
ляют с высокой степенью

чувствительности и специфичности определять вид хол
е
дохолитиаза при остром билиарном панкреатите, что дает возможность выбрать
адекватную тактику хирургического лечения.

3.

Наиболее эффективными методами лечения при «транзиторном» холедохол
и
тиазе является к
онсервативное лечение согласно протоколам лечения острого па
н
креатита; при «вентильном» холедохолитиазе
-

консервативное лечение с послед
у
ющим выполнением литоэкстракции в плановом порядке; при «вклиненном» хол
е
дохолитиазе
-

выполнение эндоскопической пап
иллосфинктеротомии с литоэк
с
тракцией по неотложным показаниям.

4.

Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения при остром б
и
лиарном панкреатите позволяет значительно снизить частоту развития гнойных
осложнений и уровень летальности у пациентов д
анной категории.

Степень достоверности результатов исследования


Степень достоверности диссертационного исследования обусловлены глуб
о
кой проработкой литературных источников по теме диссертации, использованием
широкого спектра современных методов исследов
ания, адекватных решению п
о
7


ставленных задач, корректным применением современных статистич
е
ских методов
обработки полученных данных.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на V научно
-
практической конференции хирургов Северо
-
Западного Региона Ро
ссии (Петроз
а
водск, 2007), XVI международном Конгрессе хирургов
-
гепатологов стран СНГ «А
к
туальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2007), Всеросси
й
ской научно
-
практической конференции «Актуальные вопросы военно
-
морской и
клинической хирур
гии» (Санкт
-
Петербург, 2008), научно
-
практической конфере
н
ции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2008), пленуме правления Ассоци
а
ции хирургов гепатологов России и стран СНГ «Механическая желтуха доброкач
е
ственного генеза» (Рязань, 2009), научно
-
пра
ктической конференции с междун
а
родным участием «Осложнённая желчнокаменная болезнь» (Краснодар
-
Анапа,
2012), научно
-
практической конференции врачей с международным участием
«Успенские чтения» (Тверь, 2012), ХХII Международный Конгресс Ассоциации г
е
пат
о
панк
реатобилиарных хирургов стран СНГ (Ташкент, 2015).

Личный вклад автора в проведенное исследование


Автором самостоятельно обоснована актуальность темы диссертации, сфо
р
мулированы цель и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зар
у
бежной литера
туры по заданной теме. Автор непосредственно участвовал в общем
процессе обследования и лечения пациентов, проведении клинических и лаборато
р
ных исследований, апробации результатов. Вся обработка и интерпретация данных,
полученных в ходе исследований, выпо
лнена лично автором.

Апробация и внедрения результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практ
и
ку клиник ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, клиника военно
-
морской и госпитальной хирургии Военно
-
медицинской а
кадемии имени С.М. К
и
рова, а также в учебный процесс клиник ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, кафедр и клиник военно
-
морской и госпитальной хирургии Военно
-
медицинской академии имени С.М. Кирова.


8


Публикации


По теме диссертации опубликовано 1
6 печатных работ, из которых 6 статей в
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства о
б
разования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах текста компьютерного набора, илл
ю
стрирована 4
7

таблиц
ами, 20 рисунками. Работа состоит из ведения, 4 глав, закл
ю
чения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
С
писок литерат
у
ры включает 238 источников, в том числе 122 отечественных и 116
-

иностранных
авт
о
ров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и мет
оды исследования

В исследование включены 610 больных острым билиарным панкреатитом,
которые проходили обследование и лечение в Городском Панкреатологическом
центре Санкт
-
Петербургского научно
-
исследовательского института скорой
помощи имени И.И. Джанел
идзе в период с 2003 г. по 2014 г. При исследовании
использовалась международная классификация острого панкреатита «Атланта
-
92»
(
Edward L. Bradley III.,
1993), её модификации, предложенные в г. Кочин в 2011г
(Международная Ассоциация Панкреатологов, Inter
national Association of
Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого
панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 году (
Banks

Р.,
2013) и классификация Толстого А.Д. (2004).

Больные
,

поступающие в хирург
ическое отделение были дифференцированы
по возрасту, полу, степени тяжести ОБП. Среди больных преобладали пациенты в
возрасте до 45 лет


50,8% (310 больных), при этом частота острого билиарного
панкреатита была больше у женщин, что, очевидно, связано с бо
лее высокой част
о
той ЖКБ среди лиц женского пола.

Реже всего острый билиарный панкреатит встречался в возрастной группе 76


86 лет (47 больных


7,7%). В исследуемой группе минимальный возраст пациента
составил 18 лет, а максимальный


86. Подавляющее бол
ьшинство исследуемых с
о
9


ставили лица наиболее трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет)


458 пациентов
(75,1%). Из них женщины составили 334 (72,9%), а мужчины


124 (27,1%) набл
ю
дения.

Больные острым билиарным панкреатитом были дифференцированы на ле
г
к
ий, средний и тяжелый. В 78,2% (477 пациентов) случаях ОБП был легкой степени,
в 13,7% (84 пациента)
-

средней и в 8,1% (49 пациентов)
-

тяжелой степени.

При выполнении нашей работы была исследована информативность 118 ди
а
гностических признаков
(клинически
е, лабораторные, инструментальные)
для ра
з
ных типов холедохолитиаза.

Для лабораторной диагностики применялись исследования общеклинического
и биохимического анализа крови общепринятыми методами.

Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показ
ателей ди
а
гностика острого билиарного панкреатита базировалась на данных лучевых и энд
о
скопических методов исследования.

Ультразвуковому обследованию подверглись все больные, госпитализирова
н
ные в клинику с диагнозом острый панкреатит.

МРТ в сочетании с
МРХПГ
позволяло оценить протоки желчевыводящей с
и
стемы, анатомию Вирсунгова протока, уточнить причину дилатации желчных и
панкреатических протоков, верифицировать конкременты в желч
ных и панкреат
и
ческих протоках,
оценить их количество и предположительный х
имический состав,
но и воссоздать объемное виртуальное изображение желчевыводящих путей, в
ы
явить особенности их строения и взаимоотношения с соседними анатомическими
структ
у
рами.

Для верификации осложнений (пневмония, реактивный плеврит и др.) и ди
ф
ференци
альной диагностики с другими хирургическими заболеваниями примен
я
лись рентгенологические методики (МСКТ, рентгенография, рентгеноскопия) и
с
следования грудной клетки и брюшной полости.

В исследовании применялись эндоскопические методы диагностики. В ходе
эн
доскопии оценивали характер изменений слизистой оболочки пищевода, желудка
и ДПК, наличие или отсутствие желчи в ДПК, выбухание или травму БДС, наличие
10


экстраорганного сдавления извне и/или мелкоточечной сыпи на слизистой желудка
и/или ДПК в виде «манной к
рупы».

Для верификации «транзиторного» холедохолитиаза, в течение 3 суток после
приступа желчной колики больным проводилось просеивание фекальных масс через
мелкое сито. Обнаружение желчного конкремента свидетельствовало о его мигр
а
ции из желчной системы в

просвет кишки.

Всем больным также выполнялась ЭКГ общепринятым методом.

Для верификации вида холедохолитиаза при ОБП применялся корреляцио
н
ный анализ. Обучающая информация формировалась по результатам обследования
610 пациентов с достоверно установленным
фактом принадлежности к одному из
дифференцируемых состояний («вклиненный», «вентильный» или «транзиторный»
холедохолитиаз). Она представляла собой матрицу наблюдений 610×118, где 610
-

число обследованных больных с достоверно установленной формой холедохо
лити
а
за, 118


число диагностических признаков, из которых 62 являлись дискретными,
качественными, 56


непрерывными, количественными.
Доля пропущенных знач
е
ний составила менее 1%. Использовались следующие методы статистического ан
а
лиза: линейный и ранговы
й корреляционный анализ, анализ таблиц сопряжённости,
ROC

-

анализ.

Методы определения связи признаков применялись в зависимости от вида
шкалы измерений
.

Оценка значимости различия средних значений показателей в независимых
выборках производилась с помощь
ю t
-
критерия Стьюдента.
Критическое значение
уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с пом
о
щью пакета прикладных программ
Statistica

for

Windows

5,0
.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования больные ОБП были р
азделены на 3 группы по типу хол
е
дохолитиаза:

1. «Транзиторный» конкремент, мигрировавший из холедоха в ДПК с кратк
о
временной обструкцией БДС
-

284 пациента (46,6%).

11


2. «Вентильный» конкремент в холедохе. Миграция его в пределах общего
желчного протока н
осила маятникообразный характер
-

244 пациента (40,0%).

3. «Вклиненный камень»
-

конкремент, ущемленный в БДС, который был не в
состоянии самостоятельно мигрировать в ДПК или «вернуться» в общий желчный
проток
-

82 пациента (13,4%).

Для диагностики вида
холедохолитиаза при ОБП применялся корреляционный
анализ, по результатам обследования 610 пациентов с достоверно установленным
фактом принадлежности к одному из дифференцируемых состояний («вклиненный»,
«вентильный» или «транзиторный» холедохолитиаз).

В р
езультате оценки информативности диагностических признаков «транз
и
торного» холедохолитиаза у больных с острым билиарным панкреатитом устано
в
лено, что наиболее информативным клиническим диагностическим признаком я
в
ляется клиника купированной желчной ко
лики, а остальные клинические показат
е
ли, не являются информативными.

Среди

методов лабораторной диагностики «транзиторного» холедохолитиаза
высокоинформативными показатели билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ сыворотки
крови
, которые были

значительно
повышены

при поступлении и имели тенденцию к
снижению к 3 суткам от начала заболевания. Однако для упрощения диагностич
е
ской модели было решено использовать один признак


динамическое снижение
уровня билирубина в крови.

Последнее можно отобразить в формуле:

b

тр
анз.
-

b

3
b

2
b

1

где:
b

1


уровень при поступлении;


b

2


уровень на 2 сутки;


b

3


уровень на 3 сутки.

Для верификации «транзиторного» холедохолитиаза

произведена оценка и
н
формативности лучевой и эндоскопической диагностики.

Было установлено, что
у
меренную статистически значимую связь имеют следующие признаки:

-

наличие мелких конкрементов в желчном пузыре по данным лучевых методов
диагностики в первые и третьи сутки (УЗИ, МРХПГ, МСКТ);

-

травма БДС выявленная на ФГДС.

12


Также

было отмечено, что у больных происходило динамическое уменьшение
диаметра холедоха в течение трех суток. Последнее можно отобразить в формуле:

С
h
транз.
-

ch

3
ch

2
ch

1

где:
ch

1


диаметр холедоха при поступлении;


ch

2


диаметр холедох
а на 2 сутки;


ch

3


диаметр холедоха на 3 сутки.

Для верификации «вентильного» холедохолитиаза наиболее информативным
клиническим диагностическим признаком является клиника рецидивирующей
желчной колики. Остальные клинические признаки


встречаю
тся одинаково часто
при «вентильном», «транзиторном» холедохолитиазе и «вклиненном камне».

При анализе информативности методов лабораторной диагностики «вентил
ь
ного» холедохолитиаза у больных острым билиарным панкреатитом отмечено, что,
несмотря на слабую

статистическую связь «вентильного» холедохолитиаза с уро
в
нем билирубина крови, у данных пациентов имела место непроходящая гипербил
и
рубинемия, т.е. уровень билирубина в течение трех суток оставался примерно на
одном уровне, что можно отобразить в формуле:

b

вент.
-

b

3 =
b

2 =
b

1

где:
b

1


уровень билирубина крови при поступлении;


b

2


уровень билирубина крови на 2 сутки;


b

3


уровень билирубина крови на 3 сутки.

Анализ информативности методов лучевой и эндоскопической диагностики
«вентильного» холедохолитиаза показал, что умеренную статистически значимую
связь имеют следующие признаки:

-

наличие конкрементов в холедохе по данным лучевых методов диагностики
(УЗИ, М
РХПГ, СКТ);

-

наличие желчи в ДПК при ФГДС.

При проведении анализа было отмечено, что у больных сохранялась холед
о
хоэктазия в течение трех суток. Последнее можно отобразить в формуле:

С
h
вент.
-

ch

3 =
ch

2 =
ch

1

где:
ch

1


диаметр холедоха при посту
плении;

13



ch

2


диаметр холедоха на 2 сутки;


ch

3


диаметр холедоха на 3 сутки.

Для верификации «вклиненного» камня у больных с острым билиарным па
н
креатитом наиболее информативным клиническим диагностическим признаком я
в
ляется интенси
вный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгет
и
ками.

При проведении анализа информативности методов лабораторной диагност
и
ки «вклиненного» камня было отмечено, что у больных происходило выраженное
нарастание уровня билирубина в течение суток,
что можно отобразить в формуле:

b

вклин.
-

b

2 ≥ 2
b

1

где:
b

1


уровень билирубина крови в 1 сутки;


b

2


уровень билирубина крови на 2 сутки.

Результат проведенного анализа информативности методов инструментальной
диагностики «вклиненно
го камня» показал, что умеренную статистически достове
р
ную связь имеют следующие признаки:

-

отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;

-

«выбухание» в области БДС при ФГДС;

-

постоянная (некупируемая) билиарная гипертензия по данным методов лучевого
исследования.

П
ри проведении анализа было отмечено, что у больных значительно нарастала
холедохоэктазия в течение двух суток. Последнее можно отобразить в формуле:

С
h

вклин.
-

ch

2

ch

1

где:
ch

1


диаметр холедоха при поступлении;


ch

2


диаметр холедо
ха на 2 сутки;


ch

3


диаметр холедоха на 3 сутки.

Таким образом, для разработки модели верификации холедохолитиаза при ОБП
из исходных групп диагностических признаков были отобраны признаки, которые
имели умеренную или сильную статистически знач
имую связь с видом холедох
о
литиаза.

14


Для построения модели диагностики «транзиторного» холедохолитиаза при
ОБП были выбраны следующие диагностические признаки:



клиника купированной желчной колики (1


есть, 0


нет);



преходящая билиарная гипертензия (1


ес
ть, 0
-
нет);



верификация мелких конкрементов в желчном пузыре по данным методов
лучевого исследования (1


есть, 0


нет);



динамическое снижение уровня билирубина в течение трех суток от начала
заболевания (1


есть, 0


нет);



травма БДС на ФГДС (1


есть,

0


нет).

Таким образом, при наличии минимум трех диагностических признаков у
больного острым билиарным панкреатитом следует диагностировать «транзито
р
ный» холедохолитиаз

(чувствительность
-

97,3, специфичность
-

96,3%)
.

Для построения модели диагностики «
вентильного» холедохолитиаза при
ОБП были выбраны следующие диагностические признаки:



клиника рецидивирующей желчной колики (1


есть, 0


нет);



стойкая билиарная гипертензия (1


есть, 0


нет);



верификация конкрементов в холедохе по данным методов лучево
го
исследования (1
-

есть; 0
-

нет);



непроходящая гипербилирубинемия (1


есть, 0


нет);



наличие желчи в ДПК на ФГДС (1


есть, 0


нет);

Таким образом, при наличии минимум трех признаков у больного острым б
и
лиарным панкреатитом следует диагностировать «
вентильный» холедохолитиаз

(чувствительность
-

95,8%, специфичность
-

96,5%)
.

Для построения модели диагностики «вклиненного» холедохолитиаза при
ОБП были выбраны следующие диагностические признаки:



интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическим
и
анальгетиками (1


есть, 0


нет);



постоянная (некупируемая) билиарная гипертензия по данным лучевых
методов диагностики (1


есть, 0


нет);



отсутствие желчи в ДПК при ФГДС (1


есть, 0


нет);

15




«выбухание» в области БДС при ФГДС (1


есть, 0


нет);



на
растающая гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина в 2 и
более раза за сутки) (1


есть, 0


нет).

Таким образом, при наличии минимум трех признаков у больного острым б
и
лиарным панкреатитом следует диагностировать «вклиненный» холедохолитиаз

(чувств
ительность
-

96,2%, специфичность
-
96,4%)
.

Лечение ОБП имеет некоторые отличия от тактики лечения больных ОП др
у
гих этиологических модификаций. Эти отличия заключаются в том, что лечащему
врачу необходимо решать вопросы не только по лечению собственно ОП,
но и р
е
шать тактическую задачу по купированию холедохолитиаза. Так как холедохолитиаз
при ОБП имеет различные клинические формы («транзиторный», «вентильный»,
«вклиненный»), то и тактика лечения должна иметь соответствующие подходы. Для
подтверждения данно
й гипотезы и выявления наиболее эффективных видов хиру
р
гического лечения у больных ОБП с различными формами холедохолитиаза было
проведено клиническое исследование, в котором анализировалась различная хиру
р
гическая тактика ведения больных ОБП с изучаемыми
формами холедохолитиаза.

Для оценки эффективности лечения
различных видов

холедохолитиаза при
остром билиарном панкреатите были исследованы следующие выходные параме
т
ры:

-

сроки купирования гипербилирубинемии;

-

сроки нормализации аминотрансфераз сыворот
ки крови (АЛТ, АСТ);

-

частота развития гнойных осложнений;

-

частота летальных исходов.







16


Таблица

1

-

Эффективность различных видов лечения при «транзиторном» холед
о
холитиазе


Всего

Консервативное
лечение

ЭПСТ

Холецистостомия


Количество

бол
ь
ных

19
7

135

38

24


Срок купирования
желтухи (сутки)

3,2
+
0,5

2,5
+
0,5

3,4
+
0,
5

3,6
+
0,5

Р

0,05

Срок нормализ
а
ции трансаминаз
(сутки)

3,2
+
0,5

3,2
+
0,5

3,5
+
0,
5

4,
5
+
0,5

Р

0,05

Частота
гнойных
осложнений

Кол
-
во
(чел.)

36

24

7

5

Р

0,05

%

18,3

17,8

18,4

20,8


Летальн
ый
исход

Кол
-
во
(чел.)

10

6

2

2

Р

0,05

%

5,
1

4,4

5,
3

8,
3



В результате исследования статистически значимой разницы в сроках купир
о
вания гипербилирубинемии и

нормализации аминотрансфераз сыворотки крови

в
исследуемых группах не выявлено. Таким образом,

вид лечебного комплекса не
влияет на срок купирования гипербилирубинемии и
нормализации аминотрансф
е
раз
.

Таким образом, при «транзиторном» холедохолитиазе у больных ОБП дост
а
точным и необходимым является консервативный лечебный комплекс.







17


Таблица
2
-

Эффективность различных видов лечения при «вентильном» холедох
о
литиазе


Всего

Консервативное
лечение

ЭПСТ

Холецистостомия


Количество

бол
ь
ных

122

84

22

16


Срок купирования
желтухи (сутки)

3,5
+
0,4

3
,5
+
0,5

3,4
+
0,
5

3
,8
+
0,5

Р

0,05

Срок нормализ
а
ции т
рансаминаз
(сутки)

3,7
+
0,5

3,5
+
0,5

3,8
+
0,5

3,9
+
0,5

Р

0,05

Частота
гнойных
осложнений

Кол
-
во
(чел.)

18

11

4

3

Р

0,05

%

14,8

13,1

18,2

18,8


Летальный
исход

Кол
-
во
(чел.)

5

3

1

1

Р

0,05

%

4,1

3,6

4,5

6,3



В результате исследования статистически значи
мой разницы в сроках купир
о
вания гипербилирубинемии и нормализации аминотрансфераз сыворотки крови в
исследуемых группах не выявлено. Таким образом, вид лечебного комплекса не
влияет на срок купирования гипербилирубинемии.

Таким образом, у больных ОБП
,

выз
ванном «вентильным» холедохолитиазом,
достаточным является консервативный лечебный комплекс. Очевидно, данный вид
холедохолитиаза актуально купировать в плановом порядке после стихания клиники
острого панкреатита.






18


Таблица

3

-

Эффективность различных

видов лечения при «вклиненном»
холедохолитиазе


Всего

ЭПСТ

Холецистостомия


Количество

больных

41

27

14


Срок купирования же
л
тухи (сутки)

3,9
+
0,4

3,5
+
0,5

4
,4
+
0,4

Р

0,05

Срок нормализации
трансаминаз (сутки)

4,2
+
0,5

3,5
+
0,5

3
,8
+
0,5

Р

0,05

Частота гно
й
н
ых осложн
е
ний

Кол
-
во
(чел.)

14

7

7

Р

0,05

%

34,1

25,9

50,0


Летальный и
с
ход

Кол
-
во
(чел.)

7

3

4

Р

0,05

%

17,1

11,1

28,6



В результате исследования статистически значимой разницы в сроках
купирования гипербилирубинемии нормализация уровня аминотранс
фераз
сыворотки крови в исследуемых группах не выявлено.

Из таблицы

3

видно, что выполнение ЭПСТ с литоэкстракцией приводит к
достоверному снижению частоты развития гнойных осложнений и летальности при
ОБП, вызванном «вклиненным» холедохолитиазом. Таким
образом, при лечении
вклиненного холедохолитиаза у больных ОБП методом выбора является срочная
эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

По результатам анализа тактики лечения различных видов холедохолитиаза
были сформированы наиболее оптима
л
ь
ные схемы хирургических методов лечения,
на основании которых сформулирован оригинальный лечебно
-
диагностический
а
л
горитм (рисунок
1
).


19


Консервативное
лечение согласно
протоколам лечения
острого панкреа
тита

Консервативное
лечение согласно
протоколам лечения
острого панкреатита.
ЭРХПГ, ЭПСТ с
литоэкстракцией в
плановом порядке

Срочное ЭРХПГ и
ЭПСТ с
литоэкстракцией

«Вклиненный»
холедохолитиаз

«Транзиторный»
холедохолитиаз

«Вентильный»
холедохолитиаз

Острый билиарный
панкреатит

Шкалы диагностики вида холедолитиаза
















Р
и
сун
о
к
1

-

Алгоритм диагностики и лечения вида холедохолитиаза при остром
билиарном панкреатите.

1)
Согласно данному алгоритму проводится определение вида холедохолитиаза
у пациентов с диагнозом острый билиарный панкреатит с помощью предложенных
диагностических шкал;

2) Дальнейшая тактика привязана к виду холедохолитиаза:

1.

При выявлении «транзиторного» х
оледохолитиаза


больному показано
консервативное лечение согласно протоколам лечения острого панкреатита;

2.

При выявлении «вентильного» холедохолитиаза


больному показано ко
н
сервативное лечение согласно протоколам лечения острого панкреатита. ЭРХПГ и
ЭПСТ
с литоэкстракцией в плановом порядке;

20


3.

При выявлении «вклиненного» холедохолитиаза


больному показано сро
ч
ное ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией.

Таблица 4
-

Влияние выполнения разработанного лечебного алгоритма на частоту
развития гнойных осложнений и летальн
ость при остром билиарном панкреатите

Группы

Кол
-
во

случаев

Частота развития
гнойных
осложнений

Летальность

Абс. число

%

Абс. число

%

Группа 1

104

8

7,7

6

5,8

Группа 2

256

11

4,3

9

3,5

Всего

360

19

5,3

15

4,2

Rs


0,26


0,22


t


7,3


6,7


p


0,0007


0,003



Из представленной таблицы видно, что во второй группе исследуемых бол
ь
ных, которым выполнялся разработанный лечебный комплекс в полном объеме, ч
а
стота гнойных осложнений и летальных исходов существенно ниже, чем в первой
группе и составила 4,3%
(11 больных) и 3,5% (9 больных) соответственно.

Таким образом, применение разработанного лечебного алгоритма позволило
снизить частоту развития гнойных осложнений и уровень летальности в 1,8 и 1,6 р
а
за соответственно по сравнению с пациентами первой группы
.

ВЫВОДЫ

1.

Для определения клинико
-
морфологических вариантов течения и тактики
лечения острого билиарного панкреатита целесообразно выделять три вида холед
о
холитиаза:



«транзиторный»
-

конкремент, мигрировавший из холедоха в ДПК с кра
т
ковременной обструкцией
БДС;



«вентильный»
-

миграция конкремента в пределах общего желчного прот
о
ка маятникообразного характера;

21




«вклиненный»
-

конкремент, ущемленный в БДС, который не в состоянии
самостоятельно мигрировать в ДПК или «вернуться» в общий желчный
проток.

2.

Разработан
ные на основании высокоинформативных признаков диагн
о
стические шкалы позволяют с высокой степенью достоверности определять вид х
о
ледохолитиаза при остром билиарном панкреатите, что дает возможность выбрать
адекватную тактику хирургического лечения.

3.

Наиболе
е эффективными методами лечения при «транзиторном» холед
о
холитиазе является консервативное лечение согласно протоколам лечения острого
панкреатита; при «вентильном» холедохолитиазе
-

консервативное лечение с посл
е
дующим выполнением литоэкстракции в планов
ом порядке; при «вклиненном» х
о
ледохолитиазе
-

выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэк
с
тракцией по неотложным показаниям.

4.

Применение разработанного лечебно
-
диагностического алгоритма при
остром билиарном панкреатите позволяет снизить ча
стоту развития гнойных осло
ж
нений и уровень летальности в 1,8 и 1,6 раза соответственно по сравнению с пац
и
ентами, прошедшими лечение без применения данного алгоритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

При поступлении в стационар пациента с диагнозом острый билиа
рный
панкреатит для выбора оптимальной хирургической тактики следует установить
вид холедохолитиаза. Для этого целесообразно использовать разработанные диагн
о
стические шкалы:

1)

Шкала диагностики
«
транзиторного
»

холедохолитиаза:



клиника купированной желчной

колики (1


есть, 0


нет);



преходящая билиарная гипертензия (1


есть, 0


нет);



наличие мелких конкрементов в желчном пузыре по данным лучевых методов
диагностики (1


есть, 0


нет);



динамическое снижение уровня билирубина в течение трех суток от начал
а
заболевания (1


есть, 0


нет);



травма БДС на ФГДС (1


есть, 0


нет);

22


При наличии 3 из 5 указанных признаков с 94,7% вероятностью можно ди
а
гностировать
«
транзиторный
»

холедохолитиаз.

2)

Шкала диагностики
«
вентильного
»

холедохолитиаза:



клиника рецидивир
ующей желчной колики (1


есть, 0


нет);



стойкая билиарная гипертензия (1


есть, 0


нет);



наличие конкрементов в холедохе по данным лучевых методов диагностики (1


есть, 0


нет);



непроходящая гипербилирубинемия (1


есть, 0


нет);



наличие желчи в ДП
К на ФГДС (1


есть, 0


нет);

При наличии 3 из 5 указанных признаков с 97,5% вероятностью можно ди
а
гностировать резидуальный холедохолитиаз.

3)

Шкала диагностики
«
вклиненного
»

холедохолитиаза:



интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальг
етик
а
ми (1


есть, 0


нет);



постоянная (некупируемая) билиарная гипертензия по данным лучевых мет
о
дов диагностики (1


есть, 0


нет);



о
т
сутствие желчи в ДПК при ФГДС (1


есть, 0


нет);



«выбухание» в области БДС при ФГДС (1


есть, 0


нет);



нарастающа
я гипербилирубинемия ( повышение уровня билирубина в 2 и б
о
лее раза за сутки) (1


есть, 0


нет).

При наличии 3 из 5 указанных признаков с 97,5% вероятностью можно ди
а
гностировать
«
вклиненный камень
»
.

2.

После верификации вида холедохолитиаза для дальнейшего

лечения след
у
ет использовать разработанный лечебный алгоритм:



При выявлении «транзиторного» холедохолитиаза показано консервативное
лечение согласно протоколам лечения острого панкреатита, в состав которого
должны входить антисекреторные, антиферментные п
репараты, инфузионная, де
з
интоксикационная терапия.



При верификации «вентильного» холедохолитиаза консервативное лечение
согласно протоколам лечения острого панкреатита, выполнение эндоскопической
23


ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической папи
ллосфинктерот
о
мии с литоэкстракцией в плановом порядке.



При наличии «вклиненного» холедохолитиаза пациенты нуждаются в выпо
л
нении эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией по неотло
ж
ным показаниям с последующим лечением согласно протоколам л
ечения острого
панкреатита.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Данная работа затрагивает лишь небольшую часть проблем ОБП. Дальнейшее
развитие данной
темы может быть направлено на определение сроков плановой с
а
нации билиарного тракта при ОБП, а также
выбора оптимального метода санации
(последовательная или одномоментная лапаротомная холецистэктомия и ЭПСТ с
литоэкстракцией).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО
ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Багненко С.Ф. Сравнительный анализ информативности различных ди
агн
о
стических систем в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита. /
С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Е.В. Захаров Е.В. Батиг, Г.Ф. Гулуа. // Клинико
-
лабораторный консилиум (научно
-
практический журнал).


2006.
-

№9.


С. 18
-
19.

2.

Багненко С.Ф. Оце
нка эффективности холецистостомии при тяжёлом остром
панкреатите. / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Ф. Озеров, Е.В. Батиг // Медицинский
академический журнал.


2007.
-

№3 (Т.7).


Приложение 10.


С. 173

3.

Багненко С.Ф. Целесообразность антибиотикопрофилакт
ики при тяжёлом
остром панкреатите. / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Ф. Озеров, Е.В. Батиг // М
е
дицинский академический журнал.


2007.
-

№3 (Т.7).


Приложение 10.


С. 173
-
174

4.

Гольцов В.Р. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии при
остром бил
иарном панкреатите. / В.Р. Гольцов, В.Ф. Озеров, Е.В. Батиг // Социал
ь
ные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы
Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чт
е
ния).
-

Тюмень.
-

2008.
-

Выпуск 5.
-

С. 123.

24


5.

Багненко С.Ф. Нутриционная поддержка в лечении острого деструкти
в
ного панкреатита. / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.М. Луфт, Е.В. Батиг, Д.А.
Дымников // Анналы хирургической гепатологии.


Т.14, №1.


2009.


С.18
-
22.

6.

Багненко С.Ф. Антибиотик
опрофилактика при остром деструктивном
панкреатите. / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // А
н
налы хирургической гепатологии.


2009.


Т.
XIV
., №1.


С. 23
-
28.

7.

Багненко С.Ф. Острый панкреатит у пациентов старшей возрастной
группы. /

С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, И.А. Реутская, С.С. Бреус, Д.А. Палей,
Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Клиническая геронтология.


2009.


Т. 15., № 4
-
5.


С. 18
-
22.

8.

Багненко С.Ф. Использование иммунологических показателей для опр
е
деления степени тяжести ост
рого деструктивного панкреатита и вероятности
развития гнойных осложнений. / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Ари
с
кина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Г. Двойнов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг //
Инфекции в хирургии.


2012.


Том. 10, № 1.


С. 11
-
15.

9.

Гольцов В.Р. Принципы комплексного лечения распространённого гнойно
-
некротического парапанкреатита. / В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.М. Бакунов, Е.В.
Батиг, Д.М. Курочкин // Диагностическая и интервенционная радиология (межди
с
циплинарный научно
-
практический

журнал). Приложение: материалы
XII

межрег
и
ональной научно
-
практической конференции «Актуальные вопросы интервенцио
н
ной радиологии (рентгенохирургии)» г. Владикавказ .


2012.


Том 6.
-

№2


С. 25
-
26.

10.

Гольцов В.Р. Целесообразность применения холецистост
омии при остром б
и
лиарном панкреатите. / В.Р. Гольцов, А.Е. Демко, Е.В. Батиг // Материалы 2
-
го съе
з
да врачей неотложной медицины


Москва


2013..


С.28.

11.

Гольцов В.Р. Особенности хирургического лечения кист поджелудочной ж
е
лезы, осложнённых перфорацией
. / В.Р. Гольцов, Д.М. Курочкин, А.М. Бакунов,
Е.В. Батиг // Материалы пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиа
р
ных хирургов стран СНГ.
-

Тюмень.


2014.


с. 49.

25


12.

Багненко С.Ф. Применение миниинвазивных методов лечения острого па
н
креатита на раз
личных стадиях заболевания. / С.Ф. Багненко, А.В. Скородумов,
М.Ю. Кабанов, А.А. Уточкин, М.Р. Бондарев, Ю.Н. Соколов, В.И. Иванов, А.М. П
о
пов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Пособие для врачей.
-

СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе.


СПб.
-

2009.


2
0с.

13.

Багненко С.Ф. Особенности диагностики и лечения острого билиарного па
н
креатита. / С.Ф. Багненко, М.И. Кузьмин
-
Крутецкий, В.Е. Савелло, Р.В. Вашетко,
А.Е. Демко, Е.В. Батиг, К.С. Кремнев. // Пособие для врачей


СПб НИИ СП имени
И.И.Джанелидзе,
-

СПб.


2012.


20с.

14.


Савелло В.Е. Миниинвазивные вмешательства при гнойных осложнениях
острого деструктивного панкреатита. / В.Е.Савелло, Р.В. Вашетко, А.М. Бакунов,
Е.В. Батиг, Д.М. Курочкин, К.С. Кремнев, Д.А. Дымников. // Пособие для врачей


Санкт
-
Петербург
ский НИИ скорой помощи им. И.И Джанелидзе.


СПб.
-

2013.


36с.

15.

Батиг Е.В. Особенности лечения холедохолитиаза при остром билиарном
панкреатите. / Е.В. Батиг, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Д.Н. Перунова // Сет
е
вое эллектронное научное издание
www.medline.ru.


2015.
-

Т. 16.
-

С. 79 (стр.
885
-
903).

16.

Батиг Е.В. Особенности диагностики холедохолитиаза при остром бил
и
арном панкреатите. / Е.В. Батиг, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Д.Н. Перунова //
Сетевое эллектронное научное издание
www.medline.ru.


2015.
-

Т. 16.
-

С. 84
(стр. 948
-
962)









26


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС



большой дуоденальный сосочек

ДПК



двенадцатиперстная кишка

ЖКБ



желчекаменная болезнь

ЖКТ



желудочно
-
кишечный тракт

МРТ



магнитно
-
резонансная томографи
я

МСКТ



мультиспиральная компьютерная томография

ОБП



острый билиарный панкреатит

ОП



острый панкреатит

ПЖ



поджелудочная железа

СКТ



спиральная компьютерная томография

УЗИ



ультразвуковое исследование

ФГДС



фиброгастродуоденоскопия

ХЛ



хол
едохолитиаз

ЭКГ



электрогардиография

ЭРХПГ



эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогр
а
фия

р



уровень значимости


вероятность нулевой гипотезы Н0

R



коэффициент корреляции Пирсона

Rs



ранговый коэффициент корреляции Спирмена

T



критерий
Стьюдента

χ2



критерий Пирсона

φ



коэффициент сопряженности

E



принятое в статистике сокращение степени, например,

-
08


это 4×10
-
8



Приложенные файлы

  • pdf 38570801
    Размер файла: 322 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий