1) хирургическое 2) выжидательная тактика 3) дуоденальное зондирование 4) спазмолитики 5) анальгетики 6) тюбаж 7) холензим 8) лиобил 9) кукурузные рыльца 10) обильное горячее питье

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан
Ташкентская медицинская академия
Кафедра по внутренние болезни №3
медико-педагогического факультета






«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе ТМА, профессор Тешаев О.Р.


«_______» ______________2016 год.





Дисциплина: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

7 курс

ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ


Цикл: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
СИНДРОМЫ:
«Диспепсия»
«Боль в животе»
«Диарея»
«Запоры»
«Гепатомегалия»


_____________________________________________________________________

(учебно-методическая рекомендация для преподавателей и студентов медицинских вузов)









Ташкент-2016 ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ при обучении студентов на основе Решения проблемы больных
с диспепсией

Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с диспепсией, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП

Основные задачи обучения:

Обучить студентов решению проблемы, связанной с диспепсией.
Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с диспепсией.
Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с диспепсией.
Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с диспепсией (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторно-инструментальные методы исследования);
Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения;
Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП.

При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть:
Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных.
Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза.
Умение выделить наличие факторов риска.
Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы.
Умение обоснованно провести физикальный осмотр.
Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или ОП.
Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или ОП.
На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы.
Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП.
Умение давать немедикаментозные советы.
Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины
Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения.
Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП.

Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с диспепсией:


Перечень знаний
Базовый уровень

1
Перечень заболеваний, которые протекают с диспепсией
Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний

2
Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с диспепсией
Студент должен знать как минимум 5 заболеваний

3
Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

4
Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

5
Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

6
Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

7
Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с болью в животе
Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики.

8
Признаки острого живота
Студент должен перечислить симптомы.

9
Симптомы поражения внутренних органов
Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек

10
Показатели результатов лабораторно-инструментальных исследований

Студент должен знать:
- нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии.

11
Лечебная тактика
Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные).

12
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики

Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики

13
Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с диспепсией в условиях СВП или СП (4-категория)

Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации


Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с диспепсией:


Перечень навыков
Базовый уровень

1
Расспросить больного и его родственников
Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза.
Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента.
Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития.
Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников.

2
Выявить факторы риска
Студент должен уметь выявить управляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода

3
Рассчитать индекс масса/тела
Студент должен уметь выявить признаки:
- недостаточности веса
- повышенного веса.

4
Общий осмотр
Студент должен уметь выявить:
- печеночные ладони,
-гинекомастию,
- кахексию.

5
Провести осмотр кожи
Студент должен уметь обнаружить наличие:
-бледности
- иктеричности,
-наличие высыпаний
- уплотнений
- телангиоэктазии.

6
Осмотр рта
Студент должен уметь оценить язык.

7
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию органов дыхания.
Студент должен уметь оценить:
- экскурсию грудной клетки
- голосовое дрожание
- изменение легочного звука и их интерпретация
- типы дыхания
- наличие дыхательных шумов и хрипов

8
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему.
Студент должен уметь выявить признаки:
- гипертрофии отделов сердца
Студент должен уметь оценить:
- тоны сердца;
- при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум);
- уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических.
- шума трения перикарда

9
Общий осмотр живота
Студент должен уметь выявить наличие:
-асцита
-метеоризма
-сосудистых звездочек
- венозных коллатерали

10
Провести поверхностную пальпацию живота
Студент должен уметь:
- выявить болезненные точки
- оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки
- выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования.
- провести теста Щеткина-Блюмберга

11
Провести глубокую пальпацию живота
Студент должен уметь:
- оценить всех доступных образований в брюшной полости

12
Провести перкуссию печени
Студент должен уметь:
- определить границы печени по Курлову

13
Провести пальпацию печени и желчного пузыря
Студент должен уметь:
- оценить свойства печени и желчного пузыря.

14
Провести перкуссию и пальпацию почек.
Студент должен уметь:
- провести тест на поколачивания поясничной области
- пальпаторно оценить свойства почек

15

Провести неврологический осмотр.

Студент должен уметь оценить чувствительную сферу с учетом пошагового принципа и выявить признаки:
- нарушения чувствительности (аналгезия, гипалгезия, гипостезия, анестезия, парастезия, дизестезия и т.д.).
2. Студент должен уметь оценить рефлексы (с использованием неврологического молоточка) и выявить признаки:
- гиперрефлексии
- гипорефлексии
- арефлексии
3. Студент должен уметь оценить двигательные функции и их признаки нарушения
4. Студент должен уметь указать на симптомы поражений спинного мозга.

16
Провести гинекологическое обследование
Студент должен уметь провести гинекологическое обследование с учетом пошагового принципа.

17
Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы
Студент должен уметь выявить признаки:
- повышения или снижение показателей от нормы.

18
Снять ЭКГ и расшифровать ее
Студент должен уметь регистрировать ЭКГ с учетом пошагового принципа.
Студент должен уметь расшифровать результаты ЭКГ

19
Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с диспепсией
Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования)

20
Дать немедикаментозные советы
Студент должен уметь:
- обучить больных по самоконтролю
- консультировать по диете
- консультировать по ведению здорового образа жизни

21
Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с диспепсией
Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью.
При выборе препарата студент должен уметь оценить:
- эффективность
- безопасность
- приемлемость
- экономичность.

22
Провести мониторинг и наблюдение больных
Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП.


Пратическое занятие №1
Тема: “Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика дискинезии желчевыводящих путей и холецистита. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы”

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия

- Учебный тематический кабинет поликлиники.
- Кабинет ВОП в поликлинике.


Цель учебного занятия:
Научить ВОП диагностике и дифференциальной диагностике, проведению оптимального варианта лечебной тактики при диспепсиях, обусловленных различными заболеваниями, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики»

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики диспепсий.
Продемонстрировать больных с диспепсией.
Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при диспепсиях.
Провести дифференциальную диагностику диспепсий.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения больных с диспепсией в рамках квалификационной характеристики ВОП
Принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Принципы ведения, диспансерного наблюдения и мониторинга больных с диспепсией в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при заболеваниях, сопровождающиеся диспепсией.

Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения диспепсий.
Клинические проявления диспепсий.
Диагностику диспепсий.
Дифференциальную диагностику диспепсий.
Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваний, сопровождающиеся диспепсией.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при заболеваниях, сопровождающиеся диспепсией.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики диспепсий.
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям различные виды диспепсий.
Правильно выбирать тактику лечения при конкретных диспепсиях.
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП..


Методы обучения
Метод * Ручка на середине стола *; графический органайзер – концептуальная таблица


Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в малых группах, коллективная работа


Средства обучения
Учебные пособия, учебные материалы, ЭКГ больных, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия
Тема: “Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика дискинезии желчевыводящих путей и холецистита. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы”


Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «* Ручка на середине стола *;»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Больные с жалобами на дисфагию обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику этих жалоб, обусловленных различными заболеваниями, для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП), или направлении в специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основАнатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия,. Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,. Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия.
4.Теоретическая часть
При разборе темы акцент делается на следующие моменты.
Главным симптомом функциональных и органических заболеваний пищевода является дисфагия, которая развивается вследствие нарушений одной из трех фаз глотания - ротовой, которая является свободным актом; глоточной, зависящей от глотательного рефлекса с участием мускулатуры глотки, гортани; пищеводной (низкой), т.е. связанной с проходимостью пищевода в его средней и нижней трети.
По своей природе дисфагии могут иметь функциональное и органическое происхождение. К функциональным дисфагиям относятся: психогенная, истерическая, дисфагия при стволовых инсультах, при ботулизме и кардиоспазме. В основе функциональных форм расстройства глотания лежит дискинезия пищевода.
Дискинезии пищевода - функциональные расстройства, проявляющиеся нарушением его перистальтики. Различают первичный эзофагоспазм, который, является следствием кортикальных нарушений регуляции функции пищевода, и вторичный эзофагоспазм - возникающий при таких заболеваниях, как эзофагит, язвенная болезнь и т.д. или при заболеваниях, сопровождающихся общим судорожным синдромом. Клиническим проявлением эзофагоспазма являются дисфагия и загрудинная боль, в ряде случаев напоминающая коронарную. Дисфагия носит непостоянный характер, иногда имеет парадоксальную форму: возникает при приеме жидкости и отсутствует при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованиям пищевода, обнаруживающим разнообразные спастические деформации пищевода при проглатывании бариевой взвеси: в виде штопора, четок, ложных дивертикулов и т.д. Лечение заключается в назначении седативных, спазмолитических и холинолитических средств. При вторичномэзофагоспазме проводится лечение основного заболевания.
Психогенные, истерические дисфагии наблюдаются при неврозах, чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет. Дисфагия может быть проявлением невроза тревоги (синдром тревожного состояния). К объективным проявлениям заболевания, наряду с дисфагией, относятся повышение тонуса скелетных мышц, психогенная головная боль, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, тревожность, быстрая утомляемость.
Дисфагия может наблюдаться при стволовых инсультах, где, наряду с парезами конечностей, часто наблюдаются нарушения глотания, мозжечковые симптомы (сильное головокружение), нистагм, мышечная гипотония или атония, скандированная или дизартричная речь. Все эти симптомы относятся к проявлениям латерального синдрома продолговатого мозга при стволовых инсультах.
При ботулизме дисфагия возникает в связи с употреблением недоброкачественных консервированных продуктов. Поэтому, необходима постоянная настороженность врача при появлении инфекционного оттенка на фоне поперхиваний, наличии пареза и других симптомов этого заболевания, при котором прогноз зависит от своевременной диагностики.
При кардиоспазме (синонимы: ахалазиякардии, хиатоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое расширение пищевода) нарушение акта глотания становится ведущим симптомом клинического течении заболевания. Заболевание поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. Основными симптомами являются дисфагия, загрудинная боль и регургитация. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях она наблюдается при каждом приеме пищи и особенно сильно проявляется при проглатывании сухой или плохо прожеванной пищи. Загрудинная боль проявляется в виде болевых кризов, чаще возникающих ночью. При ахалазии пищевода отмечается срыгивание большого количества скопившихся в пищеводе масс (слюны, слизи, пищевых остатков), возникающее при наклоне туловища, при переполнении пищевода. Регургитациявозможна ночью (симптом "мокрой подушки"). К осложнениям заболевания относится: повторные пневмонии и хронические бронхиты, вследствие аспирации срыгиваемых масс, а также хронический эзофагит, дивертикулы пищевода. Диагноз подтверждается рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями пищевода.
Особо нужно остановиться на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, не редко сопровождающихся эзофагитом. Различают пищеводно-желудочные грыжи аксиального (скользящего) и параэзофагального типа. К их возникновению может привести пищевод Баррета - врожденная или приобретенная патология с укорочением пищевода. Диагноз подтверждается рентгенологическими исследованиями пищевода, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. В основном проводится консервативное симптоматическое лечение рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эффекта или присоединении осложнения проводят хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Эзофагит - воспаление пищевода. Различают эзофагиты острые, подострые и хронические. Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и жидкостью, химическими веществами, могут наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, сепсис и др.). Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является рефлюкс активного желудочного и кишечного сока в пищевод вследствие недостаточности кардиального жома пищевода - это так называемый рефлюкс-эзофагит, который, как правило, наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Для рефлюкс-эзофагита основным симптомом являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Наиболее достоверным методом диагностики является эзофагоскопия, которая позволяет выявить эзофагит и определить его распространенность и характер.
Опухоли пищевода. Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Из злокачественных опухолей пищевода наиболее часто встречается рак, поражающий преимущественно мужчин (женщины заболевают в 3 раза реже) в возрасте старше 40 лет. Ведущим симптомом является дисфагия, чаще всего оказывающаяся первым проявлением болезни. Иногда появлению дисфагии предшествует боль в груди при глотании (особенно твердой пищи), болезненность при прохождении пищи на уровне поражения, "царапание" за грудиной, ощущение инородного тела в пищеводе. Перемежающийся характер дисфагии не исключает диагноз рака. При дальнейшем росте опухоли появляются тупые боли в груди, спине, загрудинная боль, симулирующая стенокардию, приступы кашля, осиплость голоса, одышка, а также общие симптомы раковой болезни - утомляемость, недомогание, снижение аппетита и т.д. Диагноз устанавливается на основании перечисленных клинических симптомов, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с прицельной биопсией. При раке пищевода рекомендуется хирургическое и комбинированное лечение. При неоперабельной опухоли проводится лучевая и палиативная терапия.
Поражение пищевода при системной склеродермии сопровождается у ряда больных нарушением прохождения пищи по пищеводу и болью, необходимостью запивать сухую пищу водой. При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики пищевода в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитация пищи в пищевод, особенно в положении больного лежа, рефлюкс-эзофагит. Особенно опасно развитие хронического эзофагита, который может привести к сужению нижнего отдела пищевода и выраженной дисфагии, рентгенологические изменения пищевода обнаруживаются также у тех больных, у которых клинически не отмечается каких-либо клинических признаков поражения пищевода.
У половины больных дерматомиозитом органы пищеварения вовлекаются в патологический процесс. Нарушение глотания у больных дерматомиозитом связано с гипотонией верхней трети пищевода. Это связано с поражением мышц пищевода. В последующем могут развиться поражения слизистой полости рта и пищевода с образованием некрозов, отеком и геморрагиями.
Стриктуры и стеноз пищевода, также сопровождаются симптомом дисфагии. Выраженность симптома дисфагии зависит от степени стеноза, от неопределенных неприятных ощущений за грудиной до полной невозможности принимать пищу и воду. У больных с высокими стенозами пищевода при попытке есть, вода и пища попадает не в пищевод, а в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушья. При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода нередко развивается его супрастенотическое расширение. Диагноз стеноза пищевода подтверждается рентгенологическим исследованием и при эзофагоскопии. Основным методом лечения доброкачественных стенозов пищевода является его бужирование. В случаях отсутствия успеха от бужирования прибегают к оперативному лечению. В случаях тяжелого истощения и при противопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется накладывание гастростомы.
Причинами дисфагии могут быть дивертикулы пищевода. При больших размерах дивертикула в нем может накапливаться значительное количество пищи, вследствие чего дивертикул сдавливает пищевод и затрудняет прохождение по нему сначала плотной пищи, а затем и жидкости. Через некоторое время после приема еды возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи и слизистой жидкости из мешка дивертикула. Диагностика дивертикулов пищевода возможна лишь при контрастном рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии. Исключение составляют фарингоэзофагальные (шейные) дивертикулы, которые иногда можно обнаружить при осмотре шеи и при пальпации. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечение должно быть направлено на профилактику задержки в дивертикулах пищевых масс.
Дисфагия сидеропеническая- наблюдается при недостатке в организме железа, обычно сочетается с желудочной ахилией и железодефицитной анемией. Проявляется дисфагией, с течением времени становящейся постоянной и сопровождается неприятными ощущениями по ходу пищевода. При осмотре выявляются трофические изменения кожи, волос, ногтей, бледность кожи и слизистых оболочек, атрофический глоссит, фарингит и др. признаки анемии. При эндоскопии определяется атрофический эзофагит и гастрит. В ряде случаев в начальном отрезке пищевода обнаруживаются тонкие соединительно-тканные мембраны. При рентгенологическом исследовании обычно изменений не выявляется. Лечение: назначаются препараты железа, дополнительно - витамины группы В.
Дисфагия может наблюдаться при сдавлении или смещении пищевода за счет гиперплазии щитовидной железы, опухолях или абцессах органов средостения, перикардитах, аневризме аорты и экссудативном плеврите. Нарушение глотания может наблюдаться при наличии инородных тел в пищеводе.

Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «Ручка на середине стола».
Цель метода: одновременное вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов с объективной оценкой их знаний.
Ход игры: Предлагается задание всей группе, каждый студент записывает на листе свой вариант ответа и передаёт его соседу, а свою ручку передвигает на середину стола, чтобы не дополнить свой ответ дополнительно услышанной информацией.преимуществом метода является то. Что контролируется занятость в учебном процессе всех членов группы с одновременной оценкой знаний. Недостатком метода является то, что отвечающий студент может увидеть ответы предыдущего.
Пример: Перечислить причины возникновения дисфагии.
Каждый студент должен записать по одному из следующих ответов:
Функциональная и органическая, психогенная, истерическая, после стволовых инсультов, при ботулизме, кардиоспазме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводе Баретта, опухолях пищевода, эзофагитах, стриктурах пищевода, дивертикуле пищевода.
Педагог контролирует работу всей группы и участие в ней каждого, зачитывает и обобщает результаты ответов. Студенты фиксируют окончательный ответ в своих рабочих тетрадях
Критерии оценки

Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


4.1 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1.Больная 19 лет обратилась к ВОП с жалобами на боли после приема пищи, особенно твердой, боли за грудиной продолжительностью 10-15 минут, иногда до нескольких часов, проходящие после приема эринита, затруднение глотания и прохождения пищевого комка в проекции мечевидного отростка, сердцебиение, усиливающееся после волнений, регургитацию (срыгивание съеденной пищи), нередко ночью (со слов больного подушки утром становятся мокрыми), чрезмерное слюноотделение. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. кожные покровы бледные, сухие. Пониженного питания. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 92 ударов в 1 минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Отмечается удлинение аускультативного времени глотания, при выслушивании над мечевидным отростком определяется глухой, булькающий звук, появляющийся через 1,5-2 минуты после глотка воды. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание свободные. Общий анализ крови, ЭКГ без особенностей.

1.Перечислите не менее трех заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеуказанные симптомы;
2.Укажите Ваш наиболее вероятный предварительный диагноз;
3. Необходимые дополнительные исследования для подтверждения Вашего диагноза;
4. Укажите метод исследования, имеющий решающее значение в постановке диагноза;
5. Тактика ВОП и принципы лечения;
Пример ответов:
1.Ахалазия кардии, кардиоспазм, эзофагит,стенкардитические боли, опухоли средостения.
2.Кардиоспазм(ахалазия кардии)
3.Рентгеноскопия Пищевода с барием,ЭГФДС
4.Рентгенография пищевода, биопсия
5Консультация гастроэнтеролога, при необходимости госпитализация в отд. Гастроэнтероогии.Лечение: спазмолитики-ношпа,платифиллина г-т, успакаивающая терапия.

2.Больной 52 лет на приеме у ВОП жалуется на боли за грудиной, в эпигастрии (особенно после кашля и физического усилия), изжогу (особенно при наклоне туловища и в положении лежа), отрыжку воздухом и съеденной пищей, периодически упорную икоту, быстрое чувство насыщенности, иногда рвоту с примесью крови, на ночные срыгивания пищи (симптом "мокрой подушки"). Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Со стороны легких, сердца и других внутренних органов без особенностей.
ОАК: гипохромная анемия.
ЭКГ: без особенностей.

Укажите не менее 3 заболеваний, для которых характерны вышеуказанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза;
Метод исследования, имеющий решающее значение в постановке диагноза;
Лечение;
Тактика ВОП.

3. Больной 22 лет, студент, обратился к ВОП с жалобами на чувство жжения за грудиной и около мечевидного отростка, саднение и жжение при прохождении пищи по пищеводу, нарушение глотания, иногда срыгивание пищей, кислой или горькой жидкостью, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении.
При рентгеноскопии пищевода обнаружено затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.
Общий анализ крови и мочи, а также ЭКГ без особенностей.

Перечислите не менее 3 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования для уточнения диагноза;
Укажите метод исследования, имеющий решающее значение при постановке диагноза;
Тактика ВОП и принципы лечения (немедикаментозное и медикаментозное).

4. Больная 34 лет на приеме у ВОП жалуется на нарушение глотания, чувство жжения за грудиной, похолодание рук, особенно в холодное время, боли в суставах кистей рук, одышку, небольшой кашель, затруднение открытия рта, общую слабость. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы плотные, блестящие, на предплечьях и кистях в складку не берутся. В легких сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 104 удара в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезнен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание свободные.
ОАК: Нв - 92 г/л, лейкоциты - 3,6 х 10 /л, СОЭ- 28 мм/час.

Перечислите не менее 4 заболеваний с вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования для уточнения диагноза;
Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза;
Тактика ВОП и принципы лечения.
__________________________________________________________________________

5. Больной 67 лет, на приеме у ВОП жалуется на боль и чувство давления за грудиной, иногда среди ночи, нарушение глотания, отрыжку воздухом, срыгивание пищи, рвоту, слюнотечение, отсутствие аппетита, охриплость голоса. Объективно: больной пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы землисто-серого цвета. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. В легких везикулярное дыхание Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, 100 ударов в 1 минуту. АД 150/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запору. Мочеиспускание свободное.
ОАК: выявлена анемия, СОЭ- 36 мм/час.

Перечислите не менее 3 заболеваний с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования для уточнения диагноза;
Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза;
Тактика ВОП.
________________________________________________________________________

6. Больная 25 лет на приеме у ВОП жалуется на загрудинные боли, связанные с глотанием, на задержку в пищеводе сухой и плохо прожеванной пищи, отрыжку, срыгивание пищи при наклоне туловища. Дисфагия носит непостоянный характер, иногда возникает на жидкую пищу и исчезает при проглатывании плотной пищи. Объективно: патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. ОАК и ОАМ без особенностей.

Перечислите не менее 3 заболеваний, с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза;
Укажите метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза;
Тактика ВОП и принципы лечения.
_________________________________________________________________________

7. Больной 37 лет обратился к ВОП с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, появляющиеся и усиливающиеся во время еды или сразу после нее, иногда в положении лежа, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Беспокоят дисфагия, изжога, отрыжка, срыгивание кислым содержимым желудка, усиливающиеся при наклоне туловища и в положении лежа. Временами отмечается рвота с прожилками крови. На рентгенограмме в нижней трети пищевода выявляется симптом "ниши". Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.

Перечислите не менее 4 заболеваний с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза;
Какие осложнения могут быть при этом заболевании;
Лечение. Тактика ВОП.
__________________________________________________________________________

8. Больная 84 лет на приеме у ВОП жалуется на боль и чувство давления за грудиной, иногда среди ночи, нарушение глотания, отрыжку воздухом, срыгивание пищи, рвоту, слюнотечение, отсутствие аппетита, отвращение к мясу. Объективно: больная пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы землисто-серого цвета. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. В легких везикулярное дыхание Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, 100 ударов в 1 минуту. АД 130/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена плотная, бугристая. Селезенка не пальпируются. Стул склонен к запору. Мочеиспускание свободное.
ОАК: выявлена анемия, СОЭ-56 мм/час.

Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Что является наиболее частым и ранним симптомом этого заболевания;
Метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза;
Лечение. Тактика ВОП.
_________________________________________________________________________

9. Больной Р., 36 лет, грузчик, обратился на прием к ВОП с жалобами на частые изжоги, по поводу которой постоянно принимает чайную соду. В последние дни появились боли у мечевидного отростка, особенно после поднятия тяжестей на работе и наклоне вперед. В анамнезе заболевания ЖКТ отрицает. Объективно: больной умеренного питания, кожа и слизистые обычного цвета, чистые. Cor –тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 70 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, без болезненно. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез регулярные. Общ. Ан. крови: Нв-130 г/л, лейкоциты- 7,2 *10 9, моноц.- 5, лимфоц. – 27, СОЭ- 10 мм/час.

1. Перечислите не менее пяти заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3.Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного.


10. Больной 40лет обратился к ВОП с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, появляющиеся и усиливающиеся во время еды или сразу после нее, иногда в положении лежа, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Беспокоят дисфагия, изжога, отрыжка, срыгивание содержимым желудка, усиливающиеся при наклоне туловища и в положении лежа. Перечислите не менее 4 заболеваний с которыми необходимо проведение дифференциальной диагностики;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза;
Какие осложнения могут быть при этом заболевании;
Лечение. Тактика ВОП.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


Тесты.
1. Первичная ахалазия (кардиоспазм) пищевода чаще встречается:
а) у пожилых
б) у детей
в) у людей молодого и среднего возраста
г) у новорожденных
д) у подростков

2. Ранним симптомом рака пищевода является:
а) дисфагия
б) постоянная боль за грудиной
в) мелена
г) осиплость голоса
д) похудание

3. К фактору, способствующим развитию рефлюкс-эзофагита, не относится:
а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
б) ожирение
в) беременность
г) алкоголь, курение
д) прием церукала

4. Препаратом, нормализующим моторику желудка и применяемым для лечения рефлюкс-эзофагита, является:
а) метацин
б) атропин
в) циметидин
г) церукал
д) ранитидин

5. Мужчина 50 лет, рост 180 см., вес 70 кг. жалуется на мучительное ощущение жжения за грудиной, усиливающееся при наклонах, в горизонтальном положении, после еды, иррадиирующее в шею, спину, стихающее после приема соды, отрыжку съеденной пищей. Наиболее вероятно, что у больного:
а) рефлюкс-эзофагит
б) стабильная стенокардия
в) рак выходного отдела желудка
г) нестабильная стенокардия
д) язвенная болезнь желудка

6. Женщина 46 лет с избыточным весом жалуется на боли в области сердца, эпигастрии, возникающие при выполнении работы, связанной с наклонами, в покое по ночам, периодически возникающую изжогу.
При обследовании: ЭКГ в покое и при физической нагрузке - без патологии. Наиболее вероятно, что у больной:
а) стенокардия
б) язвенная болезнь желудка
в) остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом
г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) безболевая форма ИБС

7. Больной 52 лет в течение 5-6 лет отмечает боли за грудиной после приема пищи, при наклоне, в горизонтальном положении которые нитроглицерином не купируются, уменьшаются при переходе в вертикальное положение. На ЭКГ во время болей изменений не выявлено.

1. Вероятный диагноз:
а) стенокардия напряжения
б) вегето-сосудистая дистония
в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
г) синдром Титце
д) межреберная невралгия

8. Тактика ВОП:
а) консультация хирурга
б) консультация кардиолога
в) консультация гастроэнтеролога
г) лечение и наблюдение в семейной поликлинике (сельском врачебном пункте)
д) стационарное лечение

9. Для препарата ранитидин подберите его характеристику:
а) блокатор Н2-гистаминорецепторов
б) холинолитик общего действия
в) холинолитик местного действия
г) антацид
д) миотоник

10. Для препарата альмагель подберите его характеристику:
а) блокатор Н2-гистаминорецепторов
б) холинолитик общего действия
в) холинолитик местного действия
г) антацид
д) миотоник

Критерии оценки

Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше



4.2.2.Графический органайзер «рыбий скелет».
Цель схемы «рыбьего скелета» описать целый круг поле проблемы и попытаться решить ее,развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Ход схемы: студенты знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально или в парах записывают на верхней косточке формулировку подпроблем, а на нижней – факты подтверждающие что данные проблемы существуют.
Объединяются в мини группы, сравнивают и дополняют свою схему.
Далее проводят презентацию результатов. Презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь подпроблем. Их комплексный характер.




стёртая схожие латентное симуляция
клиника симптомы течение болезни

диспепсия
диагностика
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Недостаток больной нехватка экономический
Лаборатории вовремя аппаратуры недостаток
Не пришёл

Врач врач врач врач
Неграмотный невнимательный халатный неразвивается



Диспепсия
диагностика

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Медсестра медсестрамедсестра



Халатная неграмотная неисполнительная

Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
1. Провести осмотр больных с заболеваниями, сопровождающимися дисфагиями.
2. Интерпретация анализов, данных лабораторно-инструментальных исследований, (клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, рвотных масс, рентгенологические исследования ЖКТ в частности пищевода, ЭФГДС),
3. Выписывание лекарственных препаратов в зависимости от этиологии с заболеваниями, сопровождающимися дисфагиями.
Диспепсия
Гастриты, дуоденит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, постхолецистэктомический синдром, болезнь оперированного желудка
№ этапа
Показатели \
Интерпретация
Не выполнено
+
Выполнено полностью
-


Обследование пациента




Общий анализ крови




Ферменты диастаза




Анализ желудочного сока




ЭГДФС




Рентген желудочно-кишечного тракта




УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы




Консультация инфекциониста




Консультация хирурга




Дифференциальная диагностика




Постановка диагноза




Тактика ВОП




Профилактические мероприятия









Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
Отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6. Критерии оценки текущего контроля

Уровни оценок
Рейтинг
Баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает определение термину «диспепсия»
Не может перечислить заболевания сопровождающиеся диспепсией
Не знает причины возникновения, этиологию диспепсий
Не может перечислить основные методы диагностики дискинезий желчевыводящих путей и холецистита
Не может рассказать клинику дискинезий желчевыводящих путей и холециститов
Не способен собрать рациональный анамнез во время курации больных дискинезиями желчевыводящих путей и холециститов
Во время курации не способен объективно оценить состояние больных диспепсиями
Не способен рационально составлять план обследования больным с дискинезиями желчевыводящих путей и холециститами
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с диспепсиями

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает определение термину «диспепсия»
Может перечислить заболевания сопровождающиеся диспепсией
Знает причины возникновения, этиологию диспепсий
Может перечислить основные методы диагностики дискинезий желчевыводящих путей и холецистита
Может рассказать клинику дискинезий желчевыводящих путей и холециститов
Способен собрать рациональный анамнез во время курации больных дискинезиями желчевыводящих путей и холециститов
Во время курации способен объективно оценить состояние больных диспепсиями
Способен рационально составлять план обследования больным с дискинезиями желчевыводящих путей и холециститами
Способен провести дифференциальную диагностику больных с диспепсиями
Может интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования – может указать о наличие лейкоцитоза, повышенного СОЭ, может интерпретировать заключение ЭГДФС, УЗИ.
Способен корректно заполнять дневник больного.

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию диспепсий
Знает классификацию диспепсий
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения дискинезий желчевыводящих путей и холециститов
Рационально подобрать лекарственные препараты больному в зависимости от причины поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает патогенез развития диспепсии
Знает классификацию дискинезий желчевыводящих путей, холециститов
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики диспепсий при дискинезиях желчевыводящих путей и холецистит ах


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных дискинезиями желчевыводящих путей и холецистититами в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с диспепсиями в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей и холециститов
Знает показания и противопоказания препаратов ,применяющихся при дискинезиях желчевыводящих путей и холециститах
Умеет предоставлять достоверную информацию о диспепсиях на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает классификацию дискинезий желчевыводящих путей, холециститов.
Может объяснить механизм развития диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей и холециститах
Может рассказать дифференциальную диагностику дискинезий между собой и с другими заболеваниями, сопровождающимися диспепсией


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Знает дополнительные современные методы обследования больных с дискинезиями желчевыводящих путей, холециститов
Умеет дифференцировано лечить дискинезии желчевыводящих путей в зависимости от вида
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о заболевании больному с хроническим холециститом


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7. Контрольные вопросы.
Этиология диспепсий.
Клиника диспепсий.
Диагностика диспепсий.
Дифференциальная диагностика диспепсий.
Назначение амбулаторного лечения диспепсий.
Диспансерное наблюдение больных с диспепсиями.

8. Список литературы:
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Справочник врача общей практики. Дж.Мёрта. М.: Практика, 1998.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Диагностика болезней внутренних органов. Окороков А.Н. 2005.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Практическое занятие №2
Тема: "Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика гастрита, дуоденита и язвенной болезни. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы"
Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия

- Учебный тематический кабинет поликлиники.
- Кабинет ВОП в поликлинике.


Цель учебного занятия:
Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при желудочных диспепсиях, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики»

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики желудочных диспепсий.
Рассмотреть вопросы диагностики гастритов и дуоденитов, язвенной болезни.
Продемонстрировать больных с желудочными диспепсиями.
Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при желудочных диспепсиях.
Провести дифференциальную диагностику желудочных диспепсий.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.
Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения желудочных диспепсий.
Клинические проявления желудочных диспепсий.
Диагностику желудочных диспепсий.
Дифференциальную диагностику желудочных диспепсий.
Медикаментозные препараты, используемые при лечении желудочных диспепсий их фармакодинамику и дозировку.
3-х и 4-х компонентную лечение язвенной болезни желудка или 12 п.к.
Принципы наблюдения и мониторинга больных с желудочной диспепсией в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при заболеваниях, протекающие с желудочной диспепсией.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике желудочных диспепсий.
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям различные виды желудочных диспепсий.
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.


Методы обучения
Метод *снежков*; графический органайзер – рыбий скелет


Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в малых группах, коллективная работа


Средства обучения
Учебные пособия, учебные материалы, ЭКГ больных, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия
Тема: "Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика гастрита, дуоденита и язвенной болезни. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы"

Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «тур по галерее»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Больные с жалобами на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии часто встречаются в практике врачей первичного звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику заболеваний для оказания медицинской помощи в условиях ГВП (СВП) или направлению в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.


3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основАнатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия,. Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,. Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия.
4.Теоретическая часть
При разборе темы делается акцент на следующих аспектах:
Диспепсия - это общий термин для симптомов, вызванных нарушением пищеварения, с которыми обращаются гастроэнтерологические больные к практикующим врачам поликлиники и стационаров.
Диспепсия включает следующие симптомы: тошнота, изжога, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии и в нижних отделах грудной клетки, чувство переполнения или тяжести в эпигастрии, метеоризм. В основе развития желудочной диспепсии находится нарушение ее секреторной и двигательной функции.
Диспепсический синдром сопровождает практически все заболевания органов пищеварения, основные из которых представлены ниже: неязвенная диспепсия, переедание, курение, гастродуоденит и др.; рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; нарушение моторики пищевода; язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки; рак пищевода, желудка, поджелудочной железы; болезни печени, желчных путей и поджелудочной железы; воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, лямблиоз, болезнь Крона; синдром раздраженной кишки; варианты ишемической болезни сердца; употребление алкоголя; побочные действия лекарств и интоксикация.
При длительной и тяжелой диспепсии для установления ее причины проводят следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, анализ желудочного сока при необходимости с гистаминовым тестом, нагрузочные ЭКГ – пробы, ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенологическое исследование ЖКТ и желчного пузыря, ЭФГДС с биопсией слизистой, ретроградная холецистопанкреатография, пищеводная монометрия, маркеры опухолей, раково-эмбриогенальный антиген при подозрении на рак толстой кишки, А-фетопротеин - при подозрении на рак печени.
Необходимо подчеркнуть, что ведущее значение в диагностике различных проявлений диспепсии имеет правильная оценка анамнестических данных и посистемный осмотр больного.
Изжога и отрыжка воздухом, кислым являются наиболее частыми болезненными симптомами у гастроэнтерологических больных. Надо всегда помнить, что они необязательно являются проявлением гиперацидного состояния и могут наблюдаться даже у раковых больных с глубокой ахилией (молочная кислота, желчь, панкреатический сок). Дискомфорт в эпигастральной области может сопровождать заболевания грудной клетки, забрюшинного пространства, позвоночника и в этих случаях своевременные ЭКГ и рентгенологические обследование позволяет избежать грубых диагностических ошибок.
Метод "снежков".
Цель: Вовлечение в процесс обучения всех студентов с одновременным контролем их знаний по обсуждаемой теме.
Основные положения методики.
Группа делится на 2-3 малых подгруппы, которыеобсуждают одну и ту же проблему или ситуацию с целью набора наибольшего количества правильных ответов. Каждый правильный ответ записывается на балл этой группе в виде снежков. Группе, получившей наибольшее число баллов, ставят более высокие оценки.
1.Определение хронического гастрита.
2. Диагностика хронического гастрита.
3. ЭрадикацияH.pylorici.
Ответы:
1. Хронический гастрит – хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка с нарушением физиологической регенерации и прогрессирующей атрофией специализированного железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем дисплазии, и нарушением моторной и секреторной функции.
2. ЭФГДС + биопсия, фракционное исследование желудочного сока, выявление H.pylorici (цитологическое и гистологическое исследование, степень обсемененности слизистой оболочки, иммунологические).
3. Терапия первой линии 7 дней: омепразол 20 мг 2 раза/ сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/ сут.+ амоксициллин 1000 мг 2 раза/ сут
+ метронидазол 500 мг 2 раза/ сут, терапия второй линии 10 дней: омепразол 20 мг 2 раза/ сут + висмут субцитрат 120 мг 4 раза/ сут + тетрациклин 500 мг 4 раза/ сут. + метронидазол 500 мг 2 раза/ сут,
Критерии оценки
Максимал балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

Отлично
Хорошо
удовлитворит
неудовлитворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


4. Аналитическая часть
4.1 Ситуационные задачи:
1. Мужчина 20 лет на приеме ВОП отмечает боль в эпигастральной области, изжогу, тошноту. Боль отмечается через 20 мин. после приема пищи. Из анамнеза выяснилось, что больной нерегулярно питается, увлекается грубой и жареной пищей. Общее состояние средней тяжести. Со стороны сердца и легких без особенностей. Язык обложен белым налетом, влажный, отмечается следы зубов. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается диффузная болезненность в эпигастрии. Стул склонен к запорам.
Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза;
Тактика ВОП. Лечение.
Ответы:

Ответы
Балл

1
а) синдром раздраженного желудка, б) хронический гастрит типа В с повышенной секрецией, в) хронический гастрит типа В с сохраненной секрецией, г) язвенная болезнь желудка.
15

2
хронический гастрит типа В с повышенной секрецией.
25

3
ЭФГДС + биопсия, фракционное исследование желудочного сока, выявление H.pylorici (цитологическое и гистологическое исследование, степень обсемененности слизистой оболочки, иммунологические).
20

4
. ЭрадикацияH.pylorici, антисекреторные препараты (ранитидин или омепразол или гастроцепин), антациды (маалокс), препараты защищающие СОЖ (денол или сукральфат), коррекция нарушенной микроциркуляции (актовегин).
20

________________________________________________________________________________
2. Больной 26 лет на приеме у ВОП отмечает тяжесть в эпигастральной области, тошноту, слюнотечение, повышение температуры до 38
· С. Из анамнеза 2 дня тому назад он употреблял не доброкачественную пищу. В последующем у него отмечались рвота и диарея. Общее состояние больного тяжелое, кожа влажная, бледная. Со стороны сердца – тахикардия, пульс 100 уд/мин., ритмичный. В легких везикулярное дыхание. При пальпации живот мягкий, отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Диурез уменьшен.

Перечислите не менее 3 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза;
Укажите метод исследования, имеющий решающее значение для постановки диагноза и характерные изменения при этой патологии;
Лечение. Тактика ВОП.
_______________________________________________________________________________
3. Больной 48 лет на приеме у ВОП жалуется на тяжесть, распирание, тупые боли в эпигастральной области, тошноту, анорексию, неприятный вкус во рту, отрыжку тухлым, урчание, вздутие живота, поносы, выпадение волос. Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, отмечаются трофические изменения ногтей. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 ударов в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул- периодически поносы. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рентгеноскопия ЖКТ: рельеф слизистой оболочки сглажен, тонус и перистальтика ослаблена, эвакуация содержимого желудка ускорена. Исследование желудочной секреции: общая кислотность - 18 титр.ед.

Перечислите не менее 6 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза;
Наиболее грозное осложнение этого заболевания;
Подробно изложите не медикаментозные и медикаментозные методы лечения (диета, препараты с указанием дозы), Тактика ВОП
_________________________________________________________________________________
4. Мужчина 42 лет обратился к ВОП с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу. Боль возникает через 20-30 минут после приема пищи и имеет локальный характер. Из анамнеза: прошлой весной также возникали подобные боли. Больной не лечился, боли через месяц самостоятельно прошли. Об-но: при пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастрии. Запоры.

Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза;
Какие осложнения могут наблюдаться при этом заболевании;
Укажите конкретно схемы и принципы консервативного лечения этого заболевания.
_________________________________________________________________________________
5. На приеме у ВОП 18 летняя студентка жалуется на голодные и ночные боли в животе, иррадирующие в позвоночник, периодически изжогу, отрыжку кислым. Из анамнеза старший брат страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен. При пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастральной области справа. Запоры.
Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза;
Какие этиологические и агрессивные факторы имеют решающее значение в возникновение этого заболевания;
Тактика ВОП. Лечение.
_______________________________________________________________________________
6. Больной 21 лет, студент, обратился к ВОП с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, тяжесть и тупые ноющие боли в подложечной области после еды, запоры. Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 84 удара в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запору. Мочеиспускание свободное. Исследование желудочной секреции: общая кислотность натощак - 85 титр.ед. Рентгеноскопия желудка: признаки гиперсекреции, диффузная перестройка рельефа слизистой оболочки, с утолщением складок.

Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза;
Опишите подробно (в цифрах и с указанием нормальных показателей), какие изменения ожидаете при фракционном исследовании желудочного содержимого;
Тактика ВОП. Лечение.
________________________________________________________________________________
7. Больной 42 года, обратился к ВОП с жалобами на сильные опоясывающие боли на уровне эпигастрия после приема жирной пищи, многократную тошноту, не приносящую облегчения рвоту. Из анамнеза: страдает в течение 10 лет язвенной болезнью, периодически беспокоили боли связанные с приёмом пищи и последнее время характер болей изменились и появились выше перечисленные жалобы. Объективно: общее состояние средней тяжести, больной пониженного питания, склеры субиктеричны. Cor – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД –125/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, напряжен в верхней части живота. Печень и селезенка не увеличены. Френикус симптом положителен слева. ОАК – Нв- 120 г/л, лейкоциты 10 тыс., СОЭ 20 мм/час.

1. Перечислите не менее трех заболеваний и не менее двух осложнений при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз (основной, осложнение);
3.Информативные методы обследования;
4.Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________________
8. Больной К., 33 года, обратился к ВОП с жалобами на невыносимую изжогу, голодные боли в подложечной области, тошноту, поносы с обильным жидким калом. В анамнезе неоднократно лечился в гастроэнтерологическом стационаре по поводу язвенной болезни 12 п. к., и были эпизоды язвенного кровотечения. При осмотре - периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Cor – тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД –100/70 мм.рт.ст..Живот мягкий, при пальпации болезнен в гастро-дуоденальной области. Печень и селезенка не увеличены.
При исследовании желудочного сока: базальная кислотная продукция -18мэкв/час, с гистаминовой нагрузкой выявлены цифры дебита общей кислотности 60 мэкв/час, общая кислотность 100 ед., свободная хлористоводородная кислота в базальную фазу 80 ед. ЭГДФС: 4 язв (1 в желудке и 3 в 12 п.к.), покрытые фибриновым налетом.
1. Перечислите не менее чытерызаболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3. Информативные методы обследования;
4. Какие изменения находятся при УЗИ;
5. Тактика ВОП.
_________________________________________________________________________________
9. Больной В., 32 года обратился к ВОП с жалобами на внезапно появившуюся вчера вечером резкую слабость, головокружение с тошнотой и позывами на рвоту, но рвота не произошла. Из анамнеза: в течение многих лет, чаще весной и осенью беспокоит изжога, периодические боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 ч после еды. Сегодня ночью проснулся от императивных позывов на низ, после чего был черный жидкий стул. Об-но: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные, чистые. Cor –тоны приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 95/65 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом у корня, отпечатки зубов по краям. Живот мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
Перечислите не менее пяти заболеваний и не менее двух осложнений при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
Предварительный диагноз (основной, осложнение);
.Информативные методы обследования;
Тактика ВОП;
Препараты первого порядка применяемые для этого больного;
_________________________________________________________________________________
10. Больной М., 21 года, обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастрии через 1 –1,5 часа после еды, появление ощущения полноты в эпигастрии, отрыжку с запахом «тухлых яиц», тошноту, рвоту съеденной накануне пищи, после рвоты больной чувствует облегчение. Из анамнеза: боли в эпигастрии, изжога, запоры беспокоили в весенне–осеннее время в течение последних 4–5 лет. Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная, чистая, сухая, шелушающаяся, в уголках рта заеды. Cor –тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области, аускультативно-«шум плеска». Печень и селезенка не увеличеные. Стул – наклонность на запоры.
Перечислите не менее четырех заболеваний и не менее двух осложнений при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
Предварительный диагноз (основной, осложнение);
Информативные методы обследования;
Тактика ВОП;
________________________________________________________________________________
11. В СВП на прием к ВОП обратился больной 30лет с жалобами на изжогу и боли по средней линии между мечевидным отростком грудины и пупком, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, уменьшением после рвоты, слабость. Со слов больного, вышеуказанные жалобы беспокоят с 7 лет. Вредные привычки: курит, любит обильную, кислую, соленую пищу.
Объективно: общее состояние больного в момент осмотра относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык обложен. При пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области. АД 120/80 мм.рт. ст., пульс 76 уд в мин.

ЗАДАЧА РЕШАЕТСЯ СОГЛАСНО 20-ЭТАПНОГО ПРИНЦИПА.
Критерии оценки

Максимал балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлитворительно
неудовлитворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше

ТЕСТЫ.
Тесты с двумя и более правильными ответами.
1. Появление кровавой рвоты и жидкого черного стула у больного может быть обусловлено:
а) хроническим гастритом
б) язвой 12-перстной кишки
в) варикозным расширением вен пищевода
г) приемом препаратов висмута
д) синдромом Мэллори – Вейса
е) синдром раздражения толстой кишки
2. Назовите 3 основных факторов развития язвенной болезни?
а) нервно-психическое перенапряжение
б) нарушение обмена холестерина
в) хронический гастрит и дуоденит
г) не соблюдение гигиены
д) нарушение ритма питания

3. Назовите 3 основных мест локализации язвенного дефекта в желудке:
а) на малой кривизне
б) в антральном отделе
в) на сфинкторе
г) в луковице
д) в кардиальном отделе
е) в фундальном отделе

4. Укажите 3 характерных симптомов для язвы 12 перстной кишки?
а) запор
б) изжога
в) ночные боли
г) понос
д) боли на голодный желудок

5. Назовите 3 характеристики болей при язве 12 перстной кишки:
а) усиление ночью
б) усиление на голодный желудок
в) усиление сразу после приема пищи
г) сезонность
д) сезонность не характерна
е) не имеет связи с приемом пищи

6. Назовите 3 основных рентген признаков язвы:
а) усиленная эвакуация бария
б) рубцовая деформация
в) гиперсекреция на тощак
г) симптом ниши
д) нет правильного ответа

7. Укажите 3 основных мероприятий при язвенном кровотечении из желудка:
а) глюкокортикоиды
б) этамзилат натрий
в) аминокапронку
г) витамины
д) цитостатики
е) покой
8. Назовите 3 основных диагностических методов при язвенной болезни:
а) ЭГДФС
б) Рентгенологический
в) копроскопия
г) УЗИ печени
д) анализ желудочного сока
е) ректороманоскопия
9. Назовите 3 группы антискреторных средств применяемых для лечения язвенной болезни:
а) антибиотики
б) Н2гистаминоблокаторы
в) блокаторы рецепторов гастрина
г) противовирусные
д) сульфаниламиды
е) М холиноблокаторы

10. 3 морфологические формы гастритов:
а) Полипозный
б) Хронический
в) Гипертрофический
г) Гемморагический
д) Наследственный
е) острый
11. В клинику распространённого хронического гастрита входят следующие 3 синдрома
а) желудочная диспепсия
б) боли в эпигастрии
в) Невротический
г) Диарейный
д) кишечная диспепсия
е) желтуха

12. Кишечная диспепсия при обострении хронического гастрита характеризуется 3 симптомами
а) Болями в области пупка
б) Урчанием в животе
в) Нарушением стула
г) Метеоризмом
д) Болями по ходу толстого кишечника
е) мелена

13. Выделите 3 морфологические формы хронического дуоденита:
а) Поверхностный
б) Гипертрофический
в) гнойный
г) Аутоимунный
д) Фиброзный
е) Атрофический
в) Подозрение на феохромоцитому
г) Склонность к аллергическим реакциям
д) Астеноневротический синдром
е) гипертрофический гастрит
14. Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны все следующие осложнения, кроме:
а) стеноз привратника
б) диарея
в) кровотечение
г) пенетрация
д) ухудшение кишечной проводимости
е) малигнизация
Критерии оценки
Максимал балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлитворительно
неудовлитворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


6.Графический органайзер «рыбий скелет».
Цель схемы «рыбьего скелета» описать целый круг поле проблемы и попытаться решить ее,развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Ход схемы: студенты знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально или в парах записывают на верхней косточке формулировку подпроблем, а на нижней – факты подтверждающие что данные проблемы существуют.
Объединяются в мини группы, сравнивают и дополняют свою схему.
Далее проводят презентацию результатов. Презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь подпроблем. Их комплексный характер.

стёртая схожие латентное симуляция
клиника симптомы течение болезни

диспепсия
диагностика
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Недостаток больной нехватка экономический
Лаборатории вовремя аппаратуры недостаток
Не пришёл




Врач врачврачврач
Неграмотный невнимательный халатный неразвивается



Диспепсия
диагностика

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Медсестра медсестрамедсестра
Халатная неграмотная неисполнительная


Критерии оценки
Максимал балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлитворительно
неудовлитворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше

4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с желулочными диспепсиями.
Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований при желулочных диспепсиях.

5. КОЛИЧЕСТВО И ВИДЫ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТА
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6. Критерии оценки текущего контроля

Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает определение термину «гастрит, дуоденит»
Не знает определение терминам «язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки»
Не знает причины возникновения диспепсии при выше перечисленных заболеваний
Не знает этиологию гастритов, дуоденитов и язвенной болезни
Не знает, что относится к факторам защиты и факторам агрессии в развитии язвенной болезни
Не может рассказать основные клинические признаки гастритов, дуоденитов и язвенной болезни
Не может перечислить основные методы диагностики гастритов, дуоденитов и язвенной болезни
Не знает группы препаратов для лечения гастрита, дуоденита и язвенной болезни (желудка и 12перстной кишки)
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приёма у больных с гастритами и язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с гастритами и язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки
Не способен рационально составлять план обследования больным с гастритами и язвенной болезнью (желудка и 12перстной кишки)
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с гастритами и язвенной болезнью (желудка и 12перстной кишки)
Не знает осложнения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает определение термина «гастрит, дуоденит»
Знает определение терминов «язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки»
Может объяснить причины возникновения диспепсии при данных заболеваниях
Знает этиологию гастритов и язвенной болезни
Знает, что относится к факторам защиты и факторам агрессии в развитии язвенной болезни
Может рассказать основные клинические признаки гастритов, дуоденитов и язвенной болезни
Может перечислить основные методы диагностики гастритов и язвенной болезни
Знает группы препаратов для лечения гастрита и язвенной болезни (желудка и 12перстной кишки)
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приёма у больных с гастритами, язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с гастритами и язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки
Способен рационально составлять план обследования больных с гастритами, дуоденитами и язвенной болезнью (желудка и 12перстной кишки)
Способен провести дифференциальную диагностику больных с гастритами, дуоденитами и язвенной болезнью (желудка и 12перстной кишки)
Может перечислить осложнения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки.
Может интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования – может интерпретировать заключение ЭГДФС, рентгенографии ЖКТ с барием у больных с гастритами и язвенной болезнью (желудка и 12перстной кишки)
Способен корректно заполнять амбулаторную карту больного.

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития гастритов, дуоденитов и язвенной болезни (желудка и 12перстной кишки)
Знает классификацию гастритов и язвенной болезни
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов гастрита и язвенной болезни
Знает основные стандарты лечения гастритов и язвенной болезни (антисекреторные препараты и препараты для эрадикации хеликобактер пилори)
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения язвенной болезни и гастритов
Может рационально подобрать лекарственные препараты больному в зависимости от причины возникновения болей в животе.


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития гастритов и язвенной болезни
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики гастритов и язвенной болезни


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных гастритами и язвенной болезни желудка и 12перстной кишки в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с гастритами, дуоденитами, язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения больных гастритами и язвенной болезни желудка и 12перстной кишки
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при гастритах и язвенной болезни желудка и 12перстной кишки
Умеет предоставлять достоверную информацию о диспепсии на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает (Сиднейскую и Хьюстонскую) классификацию гастритов. Может объяснить механизм развития гастритов и язвенной болезни.
Знает все группы антисекреторных лекарственных средств, их показания и противопоказания к назначению.
Знает, что является «золотым стандартом» диагностики хеликобактер пилори
Знает как проводится уреазный тест, дыхательный тест, гистологический тест


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Знает показания и противопоказания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, виды оперативного вмешательства
Знает показания для направления больных к узкому специалисту и профильные специализированные отделения
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при язвенной болезни и гастритах, умеет интерпретировать их
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о заболевании больному с гастритом и язвенной болезнью
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7. Контрольные вопросы
1.Этиология гастритов.
2.Клиника гастритов.
3.Классификация гастритов.
4.Диагностика гастритов.
5.Дифференциальная диагностика гастритов.
6.Этиология дуоденитов.
7.Клиника дуоденитов.
8.Классификация дуоденитов.
9.Диагностика дуоденитов.
10.Дифференциальная диагностика дуоденитов.
11.Этиология язвенной болезни.
12.Клиника язвенной болезни.
13.Классификация язвенной болезни.
14.Диагностика язвенной болезни.
15. Дифференциальная диагностика язвенной болезни.

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Справочник врача общей практики. Дж.Мёрта. М.: Практика, 1998.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Диагностика болезней внутренних органов. Окороков А.Н. 2005.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://www.thecochranelibrary.com
Медицинские сайты:
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Практическое занятие №3
Тема: "Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика постхолецистэктомического синдрома и болезни оперированного желудка. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы".

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
- Учебный тематический кабинет поликлиники.
- Кабинет ВОП в поликлинике.

Цель учебного занятия:
Научить ВОП выбору оптимального варианта лечебной тактики при постхолецистэктомическом синдроме, болезни оперированного желудка, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики»

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики постхолецистэктомического синдрома
Рассмотреть вопросы диагностики болезни оперированного желудка
Продемонстрировать больных с постхолецистэктомическим синдромом, болезнью оперированного желудка
Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при постхолецистэктомическом синдроме, болезни оперированного желудка
Провести дифференциальную диагностику постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных состояниях.
Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
Диагностику постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
Дифференциальную диагностику постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
Медикаментозные препараты, используемые при лечении постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка, их фармакодинамику и дозировку.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных состояниях.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям постхолецистэктомический синдром, болезнь оперированного желудка.
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.

Методы обучения
Метод * круглого стола *; графический органайзер – рыбий скелет


Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная

Средства обучения
Учебные пособия, учебные материалы, ЭКГ больных, слайды, видео и аудиозаписи, история болезни

Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия
Тема: "Диспепсия (изжога, тошнота, рвота). Дифференциальная диагностика постхолецистэктомического синдрома и болезни оперированного желудка. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы".


Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «круглого стола»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи
25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Большинство больных с постхолецистэктомическим синдромом, болезнью оперированного желудка, впервые обращаются за медицинской помощью врачу общей практики (ВОП). В этой ситуации усилие ВОП направляется на диагностику заболеваний для оказания медицинской помощи в условиях ГВП (СВП) направлению в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основАнатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия,. Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,. Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия.
4. Теоретическая часть
При разборе темы делается акцент на следующие моменты занятия:
Типичными заболеваниями, возникающими после оперативного удаления желчного пузыря и непосредствеенно связанными с операциями являются: 1) синдром отсутствия желчного пузыря; 2) синдром культи пузырного протока; 3) стенозирующий холангит и папиллит.
Клиника постхолецистэктомического синдрома характеризуется тупыми болями в правом подреберье, повторными приступами желчной колики (при образовании камней), симптомами холангита. Диагноз можно подтвердить внутривеннойхолеграфией, ретроградной холангиопанкреатографией. Могут наблюдаться симптомы холестаза, а при преобладании воспалительного процесса - симтомы холангита. Нередко отмечаются диспептические и кишечные расстройства, особенно при обильном употреблении жирной пищи и передании. Лечение аналогично лечению дискинезии желчевыводящих путей и холецистита, при наличие камней и стриктуры повторная операция.
Различают ранние и поздние болезни оперированного желудка. К ним относятся: Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза. При демпинг-синдроме обычно через 10-15 минут после еды (особенно сладких и молочных блюд) внезапно возникают резкая слабость, повышенное потоотделение, артериальная гипотония, тахикардия, головная боль, сердцебиение, выраженная мышечная гипотония, появляется непреодолимое желание лечь. Иногда боли в животе режущего характера, урчание, завершающаяся поносом. При гипогликемическом синдроме внезапно возникает слабость, головокружение, резкое ощущение голода через 2-3 часа после еды, дрожание конечностей, сердцебиение, тахикардия гипотония. В крови гипогликемия. Состояние улучшается после приема пищи. При синдроме приводящей петли могут быть боли в эпигастральной области, в правом подреберье, обильная рвота, приносящая облегчение. Из-за частых рвот после еды, больные ограничивают себя в питании.


Болезнь оперирован-ного желудка
Механизм развития
Клиническая картина
Диагноз
Лечение

Демпинг-синдром. Встречается примерно у 30-40 % больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II.
Ускоренная эвакуация содержимого желудка и стремительный пассаж пищевых масс по тонкой кишке в начальном отделе тонкой кишки создается нефизиологически высокая концентрация осмотически активных субстанций ток жидкости из кровяного русла в просвет тонкой кишки и уменьшение ОЦКраздраже-ниемпрессо- и волюморецепторов сосудистого руславыброс катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, брадикинина

Во время еды или спустя 5-20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд, у больного появляются значительная слабость, потливость, сердцебиение, сонливость, бледность или гиперемия лица, головокружение, гипотония, реже повышение АД, иногда обморочное состояние. Отмечаются тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, иногда рвота, отрыжка, метеоризм, понос. С течением времени снижается аппетит, происходит потеря массы тела; развиваются астения, психическая депрессия, потеря интереса к работе, семье. Нередко возникает диэнцефальный синдром с приступами резкой слабости, сердцебиением, парестезией. Заканчивается приступ обильным выделением мочи и кала. Продолжительность приступа от 10 мин до нескольких часов.

Характерная симптоматика. При рентгенологическом исследовании: быстрая эвакуация бариевой взвеси (“сброс”) из культи желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке.

В питании исключаются легкоусвояемые углеводы, молочные супы, очень горячие или холодные блюда. Меняются местами первые и вторые блюда. После еды желательно лежать в постели или полулежать в кресле в течение 30 мин. Назначаются антисеротониновые препараты (резерпин,перитол).В тяжелых случаях, не поддающихся консервативному лечению, показана реконструктивная гастроеюнодуодено-пластика.


Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром).встречается у 5 % больных, перенесших резекцию желудка.

В тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов повышение концентрации сахара в крови избыточное выделение инсулина последующее развитие гипогликемии.

Развивается спустя 2-3 ч после еды. Появляются мучительные чувство голода, сосущая боль в подложечной области, слабость, усиленное потоотделение, сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, чувство жара, дрожание всего тела, иногда потеря сознания. Больной вынужден лечь. АД снижено, уровень сахара в крови падает до низких цифр. ГС длится от нескольких минут до 2 ч.
Характерная клиническая картина. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой. Отмечаются быстрый и крутой подъем и резкое падение сахара в крови ниже исходного уровня.

Купирование приступов гипогликемии. Пациент вынужден носить с собой сахар или печенье, чтобы вовремя избежать тягостных проявлений ГС.

Синдром приводящей петли. Возникает в 5-10 % случаев после резекции желудка по Бильрот II.
Вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого части съеденной пищи попадает не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.

Больные жалуются на чувство тяжести в области правого подреберья и в подложечной области, тошноту, обильную, содержащую много желчи, жидкую рвоту спустя 30 мин - 1 ч после еды. После рвоты наступает облегчение. Упорная рвота может приводить к потере электролитов, нарушению пищеварения и снижению массы тела.

Рентгенологи-ческими признаками являются длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли.

После еды рекомендуется лежать на левом боку для уменьшения заброса пищи в приводящую петлю. Применяются прокинетические средства (метоклопрамид, лоперамид, бромоприд). В тяжелых случаях прибегают к реконструктивным операциям.


Постгастрорезекционная анемия. Выявляется у 15 % больных, перенесших резекцию желудка.
Железодефицитная анемия может возникнуть из-за кровотечения из пептических язв анастомоза, которые нередко протекают скрытно. Развитию её способствует нарушение ионизации и резорбции железа вследствие ускоренного пассажа по тонкой кишке и атрофического энтерита. Выпадение продукции внутреннего фактора понижает утилизацию витамина В|2развитие гиперхромной анемии.

Клиническая картина анемии.
Результаты диагностиче-ских исследований при анемии.
Используются сульфат железа, лактат железа, феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферро-градумет, тардиферон и др. Ферротерапия сочетается с приемом внутрь аскорбиновой кислоты. При дефиците витамина В12 - оксикобаламин или цианокобаламин.


Проявление ПХЭС
Клиническая картина
Лечение

Синдром отсутствия желчного пузыря (спазм холедоха или сфинктера Одди)
Считается, что после холецистэктомии примерно у 50 % оперированных преобладает гипертонус сфинктера Одди. При его спастическом состоянии обычно наблюдаются непродолжительные острые боли с типичной иррадиацией. Наблюдается плохая переносимость жиров. Боли нередко провоцируются психоэмоциональным напряжением. Даже при выраженных болях не бывает лихорадки, желтухи, кожного зуда.

В периоды острых болей показаны спазмолитические средства. Важное значение имеет щадящая диета (№ 5 с учетом индивидуальной переносимости), частый прием пищи. Показаны тепловые аппликации, электрофорез с новокаином и магния сульфатом, диатермия, индуктотермия, УВЧ.


Обструкционный синдром. Может быть обусловлен “забытыми камнями” (в 97 % случаев) и вновь образованными камнями желчных протоков (3 % случаев), стенозом общего желчного протока в результате хронического панкреатита, дивертикулом культи пузырного протока.

Клиническая картина холедохолитиаза характеризуется приступообразной болью в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Боли бывают такие же, как и до удаления пузыря. Приступы колики обычно сопровождаются потемнением мочи, зудом кожи, иногда желтухой и обесцвеченностью кала. При приступах могут возникать озноб с повышением температуры. В межприступном периоде отмечаются постоянные боли в верхнем отделе живота или в правом подреберье, тяжесть в подложечной области после приема пищи.

Примерно в 50 % случаев камни холедоха отходят спонтанно в течение 4-6нед, если их поперечник составляет менее 1 см. Местное орошение (промывание) через Т-образный дренаж и локальное разрушение камней (литотрипсия) могут ускорять отхождение камней. При наличии желтухи, расширении желчных протоков более 1 см в диаметре, клинике холангита решается вопрос в пользу холедохотомии.


Избыточная культя пузырного протока
Симптоматология не имеет определенной характерности. Чаще всего возникают приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой, желтухой.

Болевой синдром и признаки желчной гипертензии являются показанием к проведению повторной операции: производится удаление избыточно длинной культи пузырного протока.



Метод "круглого стола".
Цель: Вовлечение в процесс обсуждения всех студентов группы с одновременным контролем их знаний.
Основные положения методики.
По кругу пускается лист бумаги с заданием. Каждый студент записывает в него один из правильных по его мнению вариантов ответа и передает следующему участнику, который должен продолжить ответ своим вариантом. Во время обсуждения неправильные ответы зачеркивают, что учитывается при выставлении окончательной оценки в конце занятия.
Написать типичные заболевания, возникающие после оперативного удаления желчного пузыря.
Клиника постхолецистэктомического синдрома.
Исследования при постхолецистэктомическом синдроме.
Написать болезни оперированного желудка.
Ответы:
1. Синдром отсутствия желчного пузыря; синдром культи пузырного протока; стенозирующий холангит и папиллит и т.д.
2. Клиника постхолецистэктомического синдрома характеризуется тупыми болями в правом подреберье, повторными приступами желчной колики (при образовании камней), симптомами холангита.
3. внутривенная холеграфия, ретроградной холангиопанкреатография.
4. Различают ранние и поздние болезни оперированного желудка. К ним относятся: Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


4.1 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Больной 34 лет обратился к ВОП с жалобами на тяжесть и распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи, на периодические срыгивания и обильную рвоту (рвотные массы окрашены желчью), приносящую облегчение. Из анамнеза 6 месяцев назад был оперирован по поводу язвенной болезни желудка (резекция желудка по Бильрот 2). При осмотре: общее состояние средней тяжести, больной пониженного питания, Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области, вскоре после приема пищи наблюдается вздутие в области правого подреберья, исчезающие сразу же после рвоты. Печень и селезенка не увеличеные. Стул склонен к запорам.
1.Перечислите не менее 4 постоперационыхосложнений при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Наиболее информативный метод исследования и изменения при нем;
5. Тактика ВОП.
Ответы:

Ответы
Балл

1
Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза.
15

2
синдром приводящей петли
25

3
Рентгеноскопия с барием, ЭФГДС
20

4
Рентгеноскопия с барием: антируфлюксное сокращение приводящей петли
20

5.
Направление к хирургу на оперативное лечение
20

_________________________________________________________________________________
2. Больная К. 38 лет, обратилась к ВОП с жалобами на приступы резкой слабости с холодным потом, головокружением, тошнотой, сердцебиением через 10-15 мин. после еды, особенно после сладостей. Из анамнеза: больная была оперирована по поводу ЯБ 12 п.к. Состояние больной улучшается в горизонтальном положении, в связи с чем старается сразу прилечь после приема пищи. При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледного цвета, чистые. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличеные.
1. Предполагаемый диагноз;
2. Дополнительные методы исследования;
3. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;
_________________________________________________________________________________
3. Больной, 29 лет, обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастрии через 30-40 мин. после еды, боли интенсивнее и длительнее чем до операции, сопровождаются тошнотой, изжогой. Из анамнеза: больной 2 мес. назад перенес операцию - резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Объективно: больной умеренного питания, кожа и слизистые обычного цвета, чистые. Cor – тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД 120/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличеные. Стул склонен к запорам.

1. При каких трёх заболеваниях наблюдаются выше указанные симптомы и жалобы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Методы обследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;
_________________________________________________________________________________
4. Больная Х. 35 лет, обратилась к ВОП с жалобами на чувство давления и коликообразные боли в правом подреберье, периодически тошноту и вздутие живота после еды в течение последних 2 месяцев. Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу желчно – каменной болезни (холецистэктомия). Объективно: t –36,6 С. Cor –тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, френикуса справа отрицательные. Печень и селезенка не увеличеные. ОАК и ОАМ без отклонения .
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4.Тактика ВОП;
________________________________________________________________________________
5. Больная Х 36 лет, обратилась к ВОП с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку после еды, неустойчивый стул, усиливающиеся после приема жирной пищи или переедания. Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу желчно – каменной болезни (холецистэктомия). Последние 3 месяца беспокоят вышеперечисленные жалобы. При осмотре Cor –тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 70 уд. в 1 мин. АД 120/60 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание , живот мягкий, болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Ортнера, френикуса справа отрицательны. ОАК и ОАМ без отклонений.

1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Укажите решаюший дополнительный метод исследования который необходимо для потверждения этого заболевания;
5.Тактика ВОП;
_________________________________________________________________________________
6. Больной 31 год обратился к ВОП с жалобами на тупые, периодические боли в эпигастрии, ощущение горечи и сухости во рту, отрыжку, тошноту, снижение аппетита. Из анамнеза 2 месяца назад оперирован по поводу ЯБ желудка (резекция желудка по Бильрот 2). При осмотре: Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД 110/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, боль в эпигастрии диффузного характера. Печень и селезенка не увеличены.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;
_________________________________________________________________________________
7. Больная Х 35 лет, обратилась к ВОП с жалобами боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, а иногда опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, изжогу, ощущение сухости во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, снижение аппетита, поносы. Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу желчно – каменной болезни (холецистэктомия). После операции беспокоят выше перечисленные жалобы. При осмотре больная пониженного питания, Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД –110/60 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличеные. Френикус симптом положителен слева.

1.Перечислите не менее пяти заболеваниинений при которых наблюдаются выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Какие изменения характерны при анализе кала;
5. Тактика ВОП;
________________________________________________________________________________
8. Больной Н., 54 лет, обратился к ВОП с жалобами на появление в последнее время немотивированной слабости, отсутствие аппетита, похудание, чувство тяжести и неопределенные боли в эпигастральной области, потемнение цвета кала до «дегтеообразного». В течение ряда лет страдает язвенной болезнью желудка. 2 года назад был оперирован по поводу язвенной болезни желудка (резекция желудка по Бильрот 1). Последние 10 лет обострений заболевания не было. 20 лет назад перенес вирусный гепатит «А». При объективном осмотре больной пониженного питания. Кожа и слизистые бледные, определяется увеличение лимфа узлы в левой надключичной области. Cor –тоны приглушены, ритмичные. Пульс 95 уд. в 1 мин. АД 100/70 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен грязно серым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезнен в пилорическом отделе.
1. Перечислите не менее двух заболеваний и не менее трех осложнений при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз (основной, осложнение);
3.Информативные методы обследования;
4. Какой диспансерное наблюдение должен быть у ВОП при начальных стадиях заболевания у данного пациента;
5. Тактика ВОП
ТЕСТЫ.
Тесты с одним правильным ответом
1. Для раннего пострезекционногодемпинг-синдрома не характерно:
а) тахикардия после приема пищи
б) слaбocти после приема пищи
в) похудания
г) тремор после приема пищи
д) болей в эпигастральной области после приема пищи

2. Проявления раннего пострезекционногодемпинг-синдрома отмечаются
а) через 60 минут после еды
б) через 5-20 минут после еды
в) через 3 часа после еды
г) через 120 минут после еды
д) через 5 часов после еды

3. У пациента, 16 дней назад прооперированного по поводу прободной язвы желудка, появились фебрильная лихорадка, боли в правом боку. При физикальном исследовании легких патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании - правый купол диафрагмы подтянут кверху.В данной ситуации можно предположить:
а) пневмонию
б) эмболию легочной артерии
в) поддиафрагмальный абсцесс
г) нарушение дренажной функции бронха
д) ателектаз правого легкого

4. Причинами постхолециститэктомического синдрома не считается:
а) образование камней в общем желчном протоке
б) «забытые» камни желчного протока
в) стенозирующий дуоденальный папиллит
г) хронический панкреатит, нераспознанный до операции
д) дискенизия желчных путей

5. Причинами желтухи после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, спустя некоторое время после «светлого промежутка» не может быть:
а) синдром Жильбера
б) стенозирующий дуоденальный папиллит
в) рубцовое сужение общего желчного протока г) вновь образовавшийся камень в общем протоке
д) рак головки поджелудочной железы

6. Больному 30 лет произвели резекцию 2/3 желудка по поводу прободной язвы, по Бильрот I.
Впоследствии у больного через 30-40 мин после обильной еды возникло сердцебиение, головокружение, профузный пот, ортостатическая гипотония. Наиболее вероятно, что у больного:
а) острый панкреатит
б) острый холецистит
в) синдром Жильбера
г) синдром Золлингера - Эллисона
д) демпинг-синдром

7. Причинами постхолециститэктомического синдрома не считается:
а) образование камней в общем желчном протоке
б) «забытые» камни желчного протока
в) стенозирующий дуоденальный папиллит
г) хронический панкреатит, нераспознанный до операции
д) дискенизия желчных путей.

8.Тесты с двумя и более правильными ответами
При демпинг-синдроме целесообразно:
а) питание твердой пищи
б) прием только жидкой пищи
в) питание относительно трудно перевариваемой пищей
г) медикаментозная терапия, аналогичная терапии при обострении язвенной болезни
д) частое дробное питание
е) прием острых и жаренных пищи

9. Сложные тесты.
Больная 38 лет, с массой тела 87 кг. В анамнезе перенесла холецистэктомию. Обратилась к ВОП с жалобами на опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, частые поносы.

1.Предполагаемый диагноз
а) НЯК
б) язвенная болезнь 12-перстной кишки
в) гипоацидный гастрит
г) хронический панкреатит
д) хронический холецистит

2. Лабораторны-инструментальные исследования для дифференциальной диагностики:
а) ирригоскопия
б) исследование дуоденального содержимого
в) ЭФГДК
г) анализ кала
д) УЗИ брюшной полости и определение амилазы

3. Рекомендуемые препараты:
а) сульфосалазопиридазин, антибиотики
б) антиферментные препараты
в) НПВС
г) Н2гистаминовые блокаторы
д) диета.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


4.2.2.Графический органайзер «рыбий скелет».

Цель схемы «рыбьего скелета» описать целый круг поле проблемы и попытаться решить ее, развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Ход схемы: студенты знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально или в парах записывают на верхней косточке формулировку подпроблем, а на нижней – факты подтверждающие что данные проблемы существуют.
Объединяются в мини группы, сравнивают и дополняют свою схему.
Далее проводят презентацию результатов. Презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь подпроблем. Их комплексный характер.



стёртая схожие латентное симуляция
клиника симптомы течение болезни

диспепсия
диагностика
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Недостаток больной нехватка экономический
Лаборатории вовремя аппаратуры недостаток
Не пришёл






Врач врачврачврач
Неграмотный невнимательный халатный неразвивается



Диспепсия
диагностика

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Медсестра медсестрамедсестра
Халатная неграмотная неисполнительная


Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше



4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
1. Провести осмотр больных с диспепсиями.
2. Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований при диспепсиях.
Диспепсия
Гастриты, дуоденит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, постхолецистэктомический синдром, болезнь оперированного желудка
№ этапа
Показатели \
Интерпретация
Не выполнено
+
Выполнено полностью -


Обследование пациента




Общий анализ крови




Ферменты диастаза




Анализ желудочного сока




ЭГДФС




Рентген желудочно-кишечного тракта




УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы




Консультация инфекциониста




Консультация хирурга




Дифференциальная диагностика




Постановка диагноза




Тактика ВОП




Профилактические мероприятия










Критерии оценки
Максимальный балл 20-19
18-17 балл
16-15 балл
14-13 балл
12 балл

отлично
хорошо
удовлетворительно
неудовлетворительно
Плохо


100%-86%
85%-73%
70-56%
53%-46%
43% и меньше


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
отлично
Хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6. Критерии оценки текущего контроля
Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает что включает в себя понятие «постхолецистэктомический синдром» и «болезнь оперированного желудка»
Не знает причины возникновения диспепсии при «постхолецистэктомическом синдроме» и «болезни оперированного желудка»
Не знает этиологию «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка».
Не может рассказать основные клинические признаки «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Не может перечислить основные методы диагностики «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Не знает группы препаратов для лечения «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приёма у больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Не знает к какой категории услуг относятся больные с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает что включает в себя понятие «постхолецистэктомический синдром» и «болезнь оперированного желудка»
Знает причины возникновения диспепсии при «постхолецистэктомическом синдроме» и «болезни оперированного желудка»
Знает этиологию «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка».
Может рассказать основные клинические признаки «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Может перечислить основные методы диагностики «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Знает группы препаратов для лечения «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приёма у больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка
Способен провести дифференциальную диагностику больных с «постхолецистэктомический синдром» и «болезнью оперированного желудка»
Знает к какой категории услуг относятся больные с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов «постхолецистэктомический синдром» и «болезни оперированного желудка»
Знает основные стандарты лечения «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»
Может рационально подобрать медикаментозную и немедикаментозную терапию больному с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»)



76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития «постхолецистэктомического синдрома» и «болезнью оперированного желудка»
Знает принципы третичной профилактики «постхолецистэктомического синдрома» и «болезни оперированного желудка»


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка» в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка» в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения больных с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при «постхолецистэктомическом синдроме» и «болезни оперированного желудка»
Умеет предоставлять достоверную информацию о диспепсии на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:



96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Знает показания и противопоказания к повторному оперативному лечению
Знает показания для направления больных к узкому специалисту и профильные специализированные (хирургические) отделения
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при «постхолецистэктомическом синдроме» и «болезни оперированного желудка», умеет интерпретировать их
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о заболевании больному с «постхолецистэктомическим синдромом» и «болезнью оперированного желудка»
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории, используя педагогические технологии


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7. Контрольные вопросы.
1.Этиология постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка.
2.Клиника постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
3.Диагностика постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
4.Дифференциальная диагностика постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
5.Диспансерное наблюдение и амбулаторное постхолецистэктомического синдрома, болезни оперированного желудка
8. Список литературы:

Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Справочник врача общей практики. Дж.Мёрта. М.: Практика, 1998.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Диагностика болезней внутренних органов. Окороков А.Н. 2005.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ при обучении студентов на основе Решения проблемы больных
с болью в животе

Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с болью в животе, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП

Основные задачи обучения:

Обучить студентов решению проблемы, связанной с болью в животе.
Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с болью в животе.
Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с болью в животе.
Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с болью в животе (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторно-инструментальные методы исследования);
Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения;
Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП.

1.2. При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть:
Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных.
Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза.
Умение выделить наличие факторов риска.
Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы.
Умение обоснованно провести физикальный осмотр.
Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП.
Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП.
На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы.
Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП.
Умение давать немедикаментозные советы.
Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины
Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения.
Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП.

Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с болью в животе:


Перечень знаний
Базовый уровень

1
Перечень заболеваний, которые протекают с болью в животе
Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний

2
Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с болью в животе
Студент должен знать как минимум 5 заболеваний

3
Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

4
Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

5
Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

6
Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

7
Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с болью в животе
Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики.

8
Характер боли и локализацию
Студент должен знать характерную локализацию боли при заболеваниях органов брюшной полости

9
Признаки острого живота
Студент должен перечислить симптомы.

10
Симптомы поражения внутренних органов
Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек

11
Показатели результатов лабораторно-инструментальных исследований

Студент должен знать:
- нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии.

12
Лечебная тактика
Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные)

13
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики

Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики

14
Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с болью в животе в условиях СВП или СП (4-категория)

Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации


Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с болью в животе:

Перечень навыков
Базовый уровень

1
Расспросить больного и его родственников
Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза.
Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента.
Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития.
Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников.

2
Выявить факторы риска
Студент должен уметь выявить неуправляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода

3
Рассчитать индекс масса/тела
Студент должен уметь выявить признаки:
- недостаточности веса
- повышенного веса.

4
Общий осмотр
Студент должен уметь выявить:
- печеночные ладони,
-гинекомастию,
- кахексию.

5
Провести осмотр кожи
Студент должен уметь обнаружить наличие:
-бледности
- иктеричности,
-наличие высыпаний
- уплотнений
- телангиоэктазии.

6
Осмотр рта
Студент должен уметь оценить язык.

7
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию органов дыхания.
Студент должен уметь оценить:
- экскурсию грудной клетки
- голосовое дрожание
- изменение легочного звука и их интерпретация
- типы дыхания
- наличие дыхательных шумов и хрипов

8
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему.
Студент должен уметь выявить признаки:
- гипертрофии отделов сердца
Студент должен уметь оценить:
- тоны сердца;
- при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум);
- уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических.
- шума трения перикарда

9
Общий осмотр живота
Студент должен уметь выявить наличие:
-асцита
-метеоризма
-сосудистых звездочек
- венозных коллатерали
- повреждений и гематом

10
Провести поверхностную пальпацию живота
Студент должен уметь:
- выявить болезненные точки
- оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки
- выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования.
- провести тест Щеткина-Блюмберга

11
Провести глубокую пальпацию живота
Студент должен уметь:
- оценить всех доступных образований в брюшной полости

12
Провести перкуссию печени
Студент должен уметь:
- определить границы печени по Курлову

13
Провести пальпацию печени и желчного пузыря
Студент должен уметь:
- оценить свойства печени и желчного пузыря.

14
Провести перкуссию и пальпацию почек.
Студент должен уметь:
- провести тест на поколачивания поясничной области
- пальпаторно оценить свойства почек

15
Провести аноректальное обследование
Студент должен уметь провести аноректальное обследование с учетом пошагового принципа.

16
Провести гинекологическое обследование
Студент должен уметь провести гинекологическое обследование с учетом пошагового принципа.

17
Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы
Студент должен уметь выявить признаки:
- повышения или снижение показателей от нормы.

18
Снять ЭКГ и расшифровать ее
Студент должен уметь регистрировать ЭКГ с учетом пошагового принципа.
Студент должен уметь расшифровать результаты ЭКГ

19
Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с болью в животе
Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования)

20
Дать немедикаментозные советы
Студент должен уметь:
- обучить больных по самоконтролю
- консультировать по диете
- консультировать по ведению здорового образа жизни

21
Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с болью в животе.
Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью.
При выборе препарата студент должен уметь оценить:
- эффективность
- безопасность
- приемлемость
- экономичность.

22
Провести мониторинг и наблюдение больных
Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП.


Практическое занятие № 4
Тема: "Боль в животе. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с болями эпи-, мезо-и гипогастральной областях. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы".

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа

Цель учебного занятия: Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при функциональных заболеваниях кишечника, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики»

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Рассмотреть вопросы диагностики колитов.
Продемонстрировать больных с болями в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Обсудить данные клинико-лабораторно-инструментальных исследований при болях в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Провести дифференциальную диагностику болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при функциональных заболеваниях кишечника.
Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Клинические проявления болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Диагностику болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Дифференциальную диагностику болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при функциональных заболеваниях кишечника.
Принципы ведения и мониторинга больных с функциональными заболеваниями кишечника в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при функциональных заболеваниях кишечника.
ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям боли в животе при функциональных заболеваниях кишечника
Выбрать препараты с доказанной эффективностью при функциональных нарушениях кишечника.
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП..

Методы обучения
Мозговой штурм; графический органайзер – диаграмма вена, демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, решение тестов и ситуационных задач

Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.

Средства обучения
Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, комплекты медицинских карт, таблицы, стенды.


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия

Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «мозговой штурм»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Большинство больных с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника, сопровождающимися болями в животе в эпи-, мезо-, гипогастральной областях впервые обращаются за медицинской помощью к врачу общей практики (ВОП). В этой ситуации усилие ВОП направляется на диагностику заболеваний для оказания медицинской помощи условиях ГВП (СВП) или направлению в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.

3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – внутренних болезней и других клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
При разборе темы делается акцент на следующие аспекты: из наиболее часто встречающихся функциональных заболеваний пищеварительного тракта можно выделить синдром раздраженного желудка, аэрофагию, привычный запор, синдром раздраженной толстой кишки и дискинезию желчевыводящих путей.
Привычный запор – длительное нарушение опорожнения кишечника (стул реже чем 1 раз в 2 дня, объем кала меньше 100 г, отсутствие чувства полного опорожнения), не связанное с органическими заболеваниями. Привычный запор составляет 10-12% всех заболеваний кишечника.
Каловые массы обычно задерживаются в левой половине толстой кишки (сигма, reсtum). Часто нарушен рефлекс из ампулы прямой кишки, стимулирующий перистальтику кишечника. К развитию кишечного запора приводят ряд факторов, прежде всего психогенные факторы. Они часто наблюдаются при депрессивных состояниях у больных с неврозами, атеросклерозом мозговых сосудов, циклотимией.
При пальпации живота можно прощупать безболезненную, плотную иногда неровную (каловые массы) сигмовидную кишку. Ректороманоскопия и рентгенография при функциональных запорах ни каких органических изменений не выявляет. Для диагностики имеет значение длительность запоров без тенденции к резкому усилению и хорошее общее состояние больного, а также диетический и профессиональный анамнез.
Лечение заключается в снятии невротического состояния, регулировки режима труда, назначении рациональной диеты и слабительных средств, стимулирующих рефлекс акта дефекации - приема стакана холодной воды натощак, обильный завтрак, удобная поза при акте дефекации (на карточках - “поза орла“), самовнушение, пектин содержащие продукты.
Раздраженная толстая кишка (первичная дискинезия толстой кишки) - постоянное или перемежающее нарушение функции толстой кишки (преимущественно моторной), не обусловленное органическими заболеваниями и характеризующееся болевыми ощущениями, нарушением нормального отправления кишечника, а иногда повышенной секрецией слизи.
Этиологической основой заболевания является невроз, причём у мужчин преобладает депрессия, ипохондрия, психастения, а у женщин - истерические реакции, фобии, параноидные состояния, гиперреактивность. У всех больных отмечается дистония вегетативного отдела нервной системы.
В клинической картине на передний план выступают “кишечные“ жалобы, в первую очередь боли и расстройства стула, сопровождающиеся нередко повышенной продукцией кишечной слизи. Выраженность болевого синдрома варьирует от чувства давления в нижней части живота до интенсивных, типа колик, длительностью болей от нескольких минут до нескольких дней, с периодическим усилением. Боль локализуется в нижнем квадранте живота, но иногда распространяется на весь кишечник, иррадиирует в поясницу, левую половину грудной клетки, что нередко сопровождается урчанием, чувством вздутия, распирания. Реже кишечную колику принимают за печеночную, почечную или связывают с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Боли возникают обычно после стрессовых ситуаций или после приема определенной пищи. Нарушение стула чаще проявляется запором, реже запором, чередующимся с поносом.
Ректороманоскопия и ирригоскопия затруднены из-за раздраженности и спазма сигмовидной кишки.
Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после исключения органических заболеваний, дисбактериоза кишечника, аллергического энтероколита.
Лечение основывается на устранении и предупреждении неврозов, диеты в зависимости от характера изменения стула: при запорах - пища богатая клетчаткой, при поносах - легко усвояемые продукты с ограничением углеводов, клетчатки.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «МОЗГОВОЙ ШТУРМ»
Метод "мозгового штурма" ("мозговая атака").
Основные положения методики:
никаких замечаний и критических высказываний, которые мешают формировке идей;
приветствие парения мысли, учитывая, что чем необычнее идея, тем она лучше;
получение наибольшего числа предложений;
комбинация идей и их развитие;
краткие высказывания без развернутой аргументации;
деление группы на тех, кто генерирует идеи и тех, кто их обрабатывает.
Каждому студенту задается по одному вопросу.
1. Назовите функциональные заболевания желудка и кишечника.
2. Назовите заболевания органов грудной клетки, сопровождающихся болями в животе.
3.Назовите заболевания, не связанные с патологией пищеварения заболевания, при которых наблюдаются боли в животе.
4. Определение синдрома раздраженной толстой кишки
Ответы:
1. Синдром раздраженного желудка, аэрофагия, привычный запор, синдром раздраженной толстой кишки и дискинезия желчевыводящих путей.
2. Инфаркт миокарда, перикардит, крупозная пневмония, плеврит.
3. Абдоминальная эпилепсия, ревматизм, малярия, порфирия, периодическая болезнь, безконтрольное применение антикоагулянтов, узелковый периартереит.
4. Раздраженная толстая кишка (первичная дискинезия толстой кишки) - постоянное или перемежающее нарушение функции толстой кишки (преимущественно моторной), не обусловленное органическими заболеваниями и характеризующееся болевыми ощущениями, нарушением нормального отправления кишечника, а иногда повышенной секрецией слизи.


Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл


4.2 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1) 32 летняя женщина обратилась к ВОП с жалобами на сильные приступообразные боли в верхней части живота опоясывающего характера. Боли связаны с приемом жирной пищи и часто сопровождаются рвотой и неопределенным стулом. Из анамнеза выяснено, что больная часто принимает пищу из холодильника. При объективном осмотре отмечены боли в животе в зоне Шоффара и точке Дежардена. Больная пониженного питания. Отмечается нарушение стула чередование поноса с запорами.
Укажите не менее 4 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
3. Необходимые исследования для постановки диагноза и какие изменения Вы ожидаете увидеть;
4.Тактика ВОП и лечение.
Ответы:

Ответы


1
Панкреатит, язвенная болезнь, холецистит, гастрит.


2
Острый панкреатит


3
кровь на диастазу, сахар. АСТ,АЛТ, билирубин, диастаза мочи, УЗИ поджелудочной железы. Повышение диастазы в крови больше 32 ЕД, в моче -64 ЕД


4
Срочная госпитализация в хирургическое отделение.


2) Больной 41 лет, в молодости лечился по поводу туберкулеза, осложненного плевритом и перикардитом. В течение последних 6 месяцев стали беспокоить сухой кашель, потливость, повышение температуры тела до 37,70С, понижение аппетита, похудание, боли и тяжесть в области правого подреберья, общая слабость. В связи с чем обратился к ВОП. Объективно: кожа чистая, иктеричность склер, цианоз щек, акроцианоз, лицо отечное. Набухшие шейные вены, положительный гепатоюгулярный феномен. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца: правая по правому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя на III межреберье слева. Тоны резко приглушены, трехчленный ритм за счет дополнительного тона в начале диастолы. Парадоксальный пульс -100 уд/мин., ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Живот увеличен за счет асцита. Печень +5-6 см болезненная, селезенка +2 см. Отеков на ноге нет.
1. Ваш полный предполагаемый диагноз-30 баллов.
2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза-20 баллов.
3. Как определяется гепатоюгулярный феномен-20 баллов.
4. Перечислите триаду Бека, которая является основным симптомокомплексом данного состояния-20 баллов.
5. Тактика ведения больного-10 баллов.
__________________________________________________________________

3) Больной, 52 лет, обратился к ВОП с жалобами на тошноту, периодически рвоту, поносы до 10-15 раз в сутки (кал жидкий, плохо смывается с поверхности унитаза), боли в эпигастрии опоясывающего характера. Из анамнеза: в течение многих лет страдает алкоголизмом, периодически беспокоили боли подложечной области с иррадиацией на пояснице. Объективно: больной резко пониженного питания, кожа сухая местами с шелушением, в уголках рта заеды. Сердце: оны приглушены, ритмичные. Пульс 85 уд. в мин. АД–120/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области и правом подреберье. Печень+ 1 см, селезенка не увеличена. Симптом Френикуса положителен слева.
1. Перечислите не менее пяти заболеваний, при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы-15 баллов.
2. Предварительный диагноз-30 баллов.
3. Информативные методы обследования-15 баллов.
4. Какие изменения в кале наблюдаются у этого пациента-20 баллов.
5. Тактика ВОП и лечение-20 баллов.

4)Больная П.,44 лет, жалуется на кожный зуд чаще по ночам, боли в области правого подреберья, боли в суставах конечностей, общую слабость, нарушение менструального цикла. Из анамнеза страдает ЖКБ, часто лечилась антибиотиками по поводу хр. пиелонефрита. Периодически употребляла алкоголь. Объективно: больная пониженного питания, температура тела 38,40С. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком, на спине следы расчесов. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин. Живот увеличен за счет асцита, болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 12-18-8 см. Селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги. ОАК: Нв 92 г/л, эритроциты 3,0х 1012/л, Лейкоциты 8,7х109/л, СОЭ 35 мм/час. В крови общий белок – 60 г/л, общий билирубин 42,7 мкмоль/л, прямой 26,0, непрямой-16,7 мкмоль/л, холестерин- 9,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза по В. Долгову 205 Ед/л.
1. Перечислите не менее 5 вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Укажите какие ферменты повышаются при ранних стадиях холестаза у этого больного-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.

5) Мужчина 42 лет обратился к ВОП с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу. Боль возникает через 20-30 минут после приема пищи и имеет локальный характер. Из анамнеза: прошлой весной также возникали подобные боли. Больной не лечился, боли через месяц самостоятельно прошли. Об-но: при пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастрии. Запоры.

Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза;
Какие осложнения могут наблюдаться при этом заболевании;
Укажите конкретно схемы и принципы консервативного лечения этого

6) У больной К. 54 лет, внезапно появились сильные боли в области эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота, чувство нехватки воздуха, слабость. В анамнезе ИБС и ГБ в течение 6 лет и хр. гастрит. Дома не регулярно принимала нитросорбид при болях в области сердца, и адельфан при повышении АД. Ухудшение состояния связывает с эмоциональным напряжением и употреблением плова. Объективно: в легких везикулярное дыхание. ЧДД -24 р в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные за счет ЭС, ЧСС 96 уд. в мин. АД 165/90 мм рт.ст. Живот мягкий болезнен в области эпигастрии и правого подреберья. Печень и селезенка не пальпируются. ОАК: лейкоциты 17,4х109, СОЭ -10 мм/час, АСТ -0,6, ЛДГ- 2,4 ммоль/л, СРБ +.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, которые сопровождаются вышеперечисленными симптомами-15 баллов;
2. Ваш полный предварительный диагноз-25 баллов;
3. Основные лабораторные изменение для уточнения диагноза (укажите сроки повышения)-25 баллов;
4. Тактика ВОП-10 баллов;
5. Купирование болевого синдрома на до госпитальном этапе-25 баллов.
_____________________________________________________________________________
7) Больная 24 лет, жалобы на боли в эпигастрии, боли в суставах, периодическое повышение температуры, кашель, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, зуд тела, выпадение волос. Болеет в течение 2 лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые бледные. На лице и области декольте эритематозные высыпания. При нахождении под солнечным светом появляются волдыри. В легких: справа в нижних отделах тупой звук:, аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы. Сердце: границы расширены влево на 1,5 см. Ps 90 уд. в мин. АД 110/60 мм рт ст. Язвенный стоматит. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень +4 см.
Ан. крови: Нв-60 г/л, эр-2,5 х1012/л, лейк.-4 х109/л СОЭ-38 мм/час. Мочевина крови-10 ммоль/л; креатинин-0,8 ммоль/л. ОАМ: уд. вес-1012, белок-2,65%, эр-10-12/1, цилиндры гиалиновые, зернистые единичные.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Чем характеризуется поражение

8) Больной Г. 39 лет обратился к врачу общей практики, жалуется на постоянные тупые боли в эпигастрии, тяжесть, чувство переполнения желудка, отрыжку с запахом тухлых яиц, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, слабость и судороги в икроножных мышцах. В анамнезе страдает язвенной болезнью в течение 15 лет. Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная, чистая. Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен сероватым налетом. Живот увеличен в верхнем отделе, там же болезненность при пальпации, шум плеска. Печень и селезенка не увеличеные. Стул склонен к запору.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний и не менее двух осложнений при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;

9) 33 летний больной обратился к ВОП с резкими болями вокруг пупка, не связанными с приемом пищи. Из анамнеза: больной принимал таблетки варфарин и гепариновую мазь наружно по назначению врача. При объективном осмотре: больной бледен, отмечается кровоточивость десен и частые носовые кровотечения. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность вокруг В крови ПТИ - 50 пупка при нормальном напряжении мышц живота. %.
Перечислите не менее 3 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и что из них имеет решающее значение;
Тактика ВОП и лечение на догоспитальном этапе (укажите подробно немедикаментозные и медикаментозные методы лечения с указанием названия, дозы и пути введения этих препаратов).

10) Больная Р. 44 лет, обратилась к ВОП с жалобами на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приёма пищи, понижение аппетита, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 15 лет назад лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. Вредных привычек не имеет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормального питания, кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Cor– тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 70 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, вкусовые сосочки сглажены. Живот внешне не изменён, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Печень у края рёберной дуги. Анализ желудочного сока фракционным способом: общая кислотность – 10 тит.ед., свободная соляная кислота – abs, связанная соляная кислота - 5 тит.ед.

1. Перечислите не менее четырех заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3.Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного.

11) 73 летний мужчина на приеме у ВОП жалуется на сильные боли в животе усиливающие при кашле и при подъеме тяжести. В анамнезе никакими гастроэнтерологическими заболеваниями не болел, аппетит хороший. 10 дней тому назад в своем огороде получил небольшую травму живота. При объективном осмотре выявлены изменения соответствующему своему возрасту, только при наклоне головы вперед отмечается резкая болезненность в животе. При пальпации живота отмечается болезненность в области травмы при нормальном напряжении мышц живота.
Перечислите не менее 3 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования для уточнения диагноза;
Тактика ВОП и лечения.
__________________________________________________________________

12) Больной 31 обратился к ВОП с жалобами за грудинные боли, жжение, нарушение глотание, изжога, отрыжка, при наклоне срыгивании . Из анамнеза эти жалобы в течение нескольких лет, курит 5-6 сигарет в день, работает строителем.
Объективно : больной худой, периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык обложен, белым налетом, Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Пульс 72 уд в мин., АД 120/80 мм рт. Ст.

РЕШЕНИЕ СОГЛАСНО 20-ЭТАПНОГО ПРИНЦИПА


Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

2
Ситуационная задача
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл


4.2.2 графический органайзер : Диаграмма ВЕННА
используется для сравнения или сопоставления илипротивопоставления 2-3х аспектов и показа их обоих черт.
Развивает системное мышление, умение сравнивать, сопоставлять, проводить анализ и синтез.
Знакомятся с правилами построения диаграммы Венна. Индивидуально / в парах строят диаграмму Венна и заполняют части непересекающихся кругов (Х)
Объединяются в пары, сравнивают и дополняют свои диаграммы.
В месте пересечения кругов составляют список тех черт, которые, на их взгляд, являются общими для информации 2-3х кругов (хх/ххх)
13 EMBED PowerPoint.Slide.12 1415

4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с болями в животе.
Интерпретировать лабораторно-инструментальные у больных с болями в животе.

Боль в эпи-, мезо- и гипогастральной областях

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6.Критерии оценки текущего контроля
Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не имеет понятия где располагается эпи-, мезо-, и гипогастральная области
Не знает какие органы располагаются в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не знает причины возникновения болей в животе
Не может перечислить заболевания сопровождающиеся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не может рассказать основные клинические признаки заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не может перечислить основные методы диагностики заболеваний сопровождающихся болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области

Не знает как необходимо оказывать первую медицинскую помощь больным с заболеваниями сопровождающимися с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с заболеваниями сопровождающиеся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не может определить к какой категории услуг относится больной с заболеваниями сопровождающимися с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Во время курации не способен объективно оценить состояние больных с заболеваниями, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не способен рационально составлять план обследования больным с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Не способен провести дифференциальную диагностику больным с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Имеет понятия где располагается эпи-, мезо-, и гипогастральная области
Знает какие органы располагаются в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает причины возникновения болей в животе
Может перечислить заболевания сопровождающиеся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Может рассказать основные клинические признаки заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Может перечислить основные методы диагностики заболеваний сопровождающихся болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает, как необходимо оказывать первую медицинскую помощь больным с заболеваниями сопровождающимися с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Способен собирать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с заболеваниями сопровождающиеся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Может определить к какой категории услуг относится больной с заболеваниями, сопровождающимися с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Во время амбулаторного приема способен объективно оценить состояние больных с заболеваниями, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Способен рационально составлять план обследования больным с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Способен провести дифференциальную диагностику больным с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области.
Может интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области – может интерпретировать общий анализ крови, биохимические анализы крови, заключение ЭГДФС, рентгенографии ЖКТ с барием
Способен корректно заполнять амбулаторную карту больного.

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает классификацию заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области.
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает основные стандарты лечения заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Может рационально подобрать лекарственные препараты больному в зависимости от причины возникновения болей в животе.


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных заболеваниями, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с заболеваниями, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при заболеваниях, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Умеет предоставлять достоверную информацию о болях в животе на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает все группы лекарственных средств, применяющихся при заболеваниях, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области их показания и противопоказания к назначению.
Знает показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение.
Знает принципы диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области в условиях СВП или СП.


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Знает показания и противопоказания к оперативному лечению заболеваний, сопровождающихся с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области, виды оперативного вмешательства
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при язвенной болезни и гастритах, умеет инерпретировать их
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о заболевании больному с заболеваниями, сопровождающимися с болями в эпи-, мезо-, и гипогастральной области
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7.Контрольные вопросы
Этиология функциональных заболеваний кишечника.
Клиника функциональных заболеваний кишечника.
Диагностика болей в животе при функциональных заболеваниях кишечника.
Дифференциальная диагностика болей в животе.
Этиология колитов.
Клиника колитов.
Диагностика колитов.
Дифференциальная диагностика колитов.

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://www.thecochranelibrary.com
Медицинские сайты:
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]


Практическое занятие № 5
Тема: ”Боли в животе. Дифференциальная диагностика хронического холецистита и хронического панкреатита. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы ”

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа

Цель учебного занятия: Научить ВОП выбору оптимального варианта лечебной тактики при хронических холециститах и панкреатитах, проведения дифференциальной диагностики, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики».

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики хронических холециститов и панкреатитов.
Продемонстрировать больных с хроническими холециститами и панкреатитами.
Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при хронических холециститах и панкреатитах.
Провести дифференциальную диагностику хронических холециститов и панкреатитов.
Обсудить вопросы тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.
Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения хронических холециститов и панкреатитов
Клинические проявления хронических холециститов и панкреатитов
Диагностику хронических холециститов и панкреатитов
Дифференциальную диагностику хронических холециститов и панкреатитов
Тактику ВОП.
Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике хронических холециститов и панкреатитов
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям хронические холециститы и панкреатиты
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.

Методы обучения
Мозговой штурм; графический органайзер – диаграмма вена, демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, решение тестов и ситуационных задач

Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.

Средства обучения
Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, комплекты медицинских карт, таблицы, стенды.


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия

Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «мозговой штурм»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болями в животе не малую долю составляют больные с поражениями желчного пузыря и поджелудочной железы. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на раннюю диагностику заболеваний и оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП), направлению в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – внутренних болезней и других клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
При разборе темы делается акцент на следующие моменты занятия:
Клиническая картина
Болевой синдром - ведущий признак. При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область 6-9 грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от 6 грудного до 1 поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.
Лечебная программа при хроническом панкреатите
1. Этиологическое лечение. 2. Лечение в период выраженного обострения хронического панкреатита - а) - купирование боли; б)- подавление секреции поджелудочной железы; в)- подавление активности ферментов поджелудочной железы; г)- антибактериальная противовоспалительная терапия; д)- снижение гипертензии в протоке поджелудочной железы; е)- борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными расстройствами, сосудистой недостаточностью. 3. Лечебное питание. 4. Коррекция внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. 5. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе. 6. Коррекция иммунологического дисбаланса. 7. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводящих путей, кишечника. 8. Лечение минеральными водами. 9. Физиотерапия. 10. Санаторно-курортное лечение.


Проверка исходного уровня подготовленности студентов с использованием метода «круглого стола».
Метод «круглого стола ».
Цель метода: вовлечение в процесс обсуждения темы всех студентов группы с одновременным контролем их знаний.
Основные положения методики:
Ход игры. По кругу пускается лист бумаги с заданием. Каждый студент записывает в него один из правильных по его мнению вариантов ответа и передаёт следующему участнику, который должен продолжить ответ своим вариантом.
Во время обсуждения неправильные ответы зачеркиваются, что надо учитывать при выставлении окончательной оценки в конце занятия.
Например. Вопрос: перечислите клинические дифференциально –диагностические признаки хронического панкреатита.
Правильные ответы: боли в животе, опоясывающего характера, многократная рвота не приносящая облегчения, поносы, кал не смываемый с унитаза, повышение диастазы, амилазы крови и мочи,
Результаты зачитываются и обсуждаются самими студентами.


Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл


4.2 Аналитическая часть
1. 50 летняя полная женщина, на приеме у ВОП жалуется на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и однократную рвоту. В анамнезе: приступ стенокардии, повышение АД в течение последних 5 лет. Температура 37,8 С. ЧСС-110 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре: в правой половине грудной клетки дыхание поверхностное (ослабленное дыхание), при пальпации там же резкая болезненность. При дополнительном расспросе выявлено, что стул белого цвета.
Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза;
Учитывая наличие кала белого цвета, какое биохимическое исследование крови необходимо провести и его нормальные показатели (указать в цифрах);
Методы исследования, имеющие решающее значение при постановке диагноза;
Тактика ВОП. Лечение.
__________________________________________________________________________

2. 52 летний больной, на приеме ВОП жалуется на повышение температуры с ознобом в последние 2 недели, так же отмечает резкую болезненность в правом подреберье и желтушность склер. Из анамнеза: в течение последних 4 лет у больной периодически отмечались приступообразные боли в правом подреберье с повышением температуры. При объективном осмотре отмечается желтушность склер и увеличение печени. В других органах отклонений не выявлено.
ОАК: Нв-110 г/л; лейк.-11,5х109/л; п/я-11%; с/я-68%; лимф.-15; мон-6%, СОЭ-48 мм/ч.
В биохимическом анализе крови отмечено увеличение билирубина и холестерина.
Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеописанные симптомы;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза;
Какие изменения ожидаете в лабораторных и инструментальных исследованиях;
Тактика ВОП и принципы лечения (подробно опишите немедикаментозные и медикаментозные методы лечения с указанием названий и дозы препаратов).
_______________________________________________________________________

3. 32 летняя женщина обратилась к ВОП с жалобами на сильные приступообразные боли в верхней части живота опоясывающего характера. Боли связаны с приемом жирной пищи и часто сопровождаются рвотой и неопределенным стулом. Из анамнеза выяснено, что больная часто принимает пищу из холодильника. При объективном осмотре отмечены боли в животе в зоне Шоффара и точке Дежардена. Больная пониженного питания. Отмечается нарушение стула чередование поноса с запорами.
Укажите не менее 4 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза;
Подробно опишите место расположения зоны Шоффара и точки Дежардена;
Необходимые исследования для постановки диагноза и какие изменения Вы ожидаете увидеть;
Тактика ВОП и лечение.
_______________________________________________________________________

4. Больная 18 лет, обратилась к ВОП с жалобами на острые коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, продолжительностью 10-15 минут несколько раз в день, потливость, сердцебиение, общую слабость, раздражительность. Объективно: общее состояние больной относительно удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычные. Со стороны сердца и легких без особенностей. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены. ОАК и биохимические исследования крови патологии не выявили.
Перечислите не менее 4 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные исследования для уточнения диагноза;
Метод исследования имеющее решающее значение при постановке диагноза и что выявляется при нем;
Тактика ВОП и принципы лечения (подробно укажите немедикаментозные и медикаментозные методы лечения с указанем названия и доз препаратов).
_________________________________________________________________________
6. Больная О., 40 лет обратилась к ВОП с жалобами на боли в правом подреберье иррадирующие в правую лопатку появляющие после приема жирной пищи, горечь во рту, тошноту, периодически на рвоту с желчью, повышение температуры до 37,4 С. Из анамнеза: в течение последних 4 лет периодически беспокоили выше перечисленные жалобы. Объективно: общее состояние удовлетворительное, t –37,1 С., больная повышенного питания. Cor – тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 88 уд. в 1 мин. АД – 130/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, френикуса справа положительные. Печень и селезенка не увеличены. Стул - склонен к запорам. АСТ – 0,7 ммоль/л., АЛТ – 0,4 мкмоль/л., общий билирубин – 20 мкмоль/л.

1.Перечислите не менее четерех заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3.Информативные методы обследования;
4. Тактика ВОП;
____________________________________________________________________________

7. Больная В., 30 лет, обратилась к ВОП с жалобами на горечь во рту, коликообразные боли в правом подреберье. Из анамнеза: с детства страдает хроническим гастритом. Выше перечисленные жалобы появились последние 2 месяца, связывает с нервными стрессами. Объективно: общее состояние удовлетворительное, t –36,6 С. В легких везикулярное дыхание. Cor – тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД –115/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в проекции желчного пузыря. Печень и селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам. При УЗИ исследование размеры желчного пузыря в норме.

1. Перечислите не менее трёх заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3.Информативные методы обследования;
4. Какое изменение выявлается у этого больного при фракционном дуоденальном зондирование;
5. Тактика ВОП;
________________________________________________________________________

8. Больной, 52 лет, обратился к ВОП с жалобами на тошноту, периодически рвоту, поносы до 10-15 раз в сутки (кал жидкий, плохо смывается с поверхности унитаза), боли в эпигастрии опоясывающего характера. Из анамнеза: в течение многих лет страдает алкоголизмом, периодически беспокоят боли подложечном области с иррадиацией на пояснице. Объективно: больной резко пониженного питания, кожа сухая, шелушающаяся, в уголках рта заеды. Cor – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 85 уд. в 1 мин. АД –120/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области и правом подреберье. Печень+ 1см, селезенка не увеличена. Симптом Френикуса положителен слева.

1. Перечислите не менее пяти заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз;
3.Информативные методы обследования;
4. Какие изменение в кале наблюдаются у этого пациента;
5. Тактика ВОП;
________________________________________________________________________

9. Больной 42 года, обратился к ВОП с жалобами на сильные опоясывающие боли на уровне эпигастрия после приема жирной пищи, многократную тошноту, не приносящую облегчения рвоту. Из анамнеза: страдает в течение 10 лет язвенной болезнью, периодически беспокоили боли связанные с приёмом пищи и последнее время характер болей изменились и появились выше перечисленные жалобы. Объективно: общее состояние средней тяжести, больной пониженного питания, склеры субиктеричны. Cor – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД –125/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, напряжен в верхней части живота . Печень и селезенка не увеличены. Френикус симптом положителен слева. ОАК – Нв- 120 г/л, лейкоциты 10 тыс., СОЭ 20 мм/час.

1. Перечислите не менее трех заболеваний и не менее двух осложнений при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы;
2. Предварительный диагноз (основной, осложнение);
3.Информативные методы обследования;
4.Тактика ВОП;

10. Юноша 18 лет обратился к ВОП с жалобами на хронические поносы, усиливающиеся после приема в пищу мучных изделий. Из анамнеза: страдает с детства непереносимостью мучных нзделий. При осмотре больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные. Cердце: тоны средней звучности, ритмичные. Пульс 82 уд. в 1 мин. АД 110/60 мм.рт.ст.. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий, вздут за счет метеоризма, без болезненный. Печень и селезенка не увеличеные. Стул - поносы. ОАК без отклонений. Копрология – стеаторея, запах зловонный.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза;
5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного-диетического и медикаментозного) больного;

________________________________________________________________________

Тесты.
1. Острый панкреатит наиболее часто сочетается:
а) с гиперацидным гастритом
б) с гиперспленизмом
в) с желчно-каменной болезнью
г) с метаплазией слизистой желудка
д) с язвой желудка

2. Все перечисленное, касающееся лечения хронического панкреатита верно, за исключением:
a) лечение острой фазы хронического панкреатита не отличается от такового при остром панкреатите
б) ограничения в диете не влияют на течение заболевания
в) показано назначение препаратов, понижающих желудочную секрецию
г) показаны в основном жиры растительного происхождения
д) соблюдение диеты

3. В патогенезе острого панкреатита не имеют значения:
a) рефлюкс желчи в панкреатический проток
б) активация трипсином ферментов, разрушающих мембраны клеток
в) активация трипсином эластазы, вызывающей геморрагические некрозы
г) поражение ацинарных клеток и сосудов вследствие травмы, ишемии
д) рефлюкс желчи в 12 перстную кишку

4. В копрограмме у больных с недостаточностью функции поджелудочной железы не выявляться:
а) полифекалия
б) жидкий или кашицеобразный стул
в) стеаторея
г) амилорея
д) креаторея

5. Не является характерными симптомами острого панкреатита:
а) гипертония
б) интенсивные постоянные опоясывающие боли в эпигастрии
в) упорная рвота, не приносящая облегчения
г) гипертермия
д) метеоризм, парез кишечника

6. При лечении острого панкреатита нецелесообразно использовать:
а) морфин
б) голод и отсасывание желудочного содержимого назогастральным зондом
в) спазмолитики
г) ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал)
д) реополиглюкин, гемодез, электролиты

7. Для подтверждения диагноза дисбактериоза необходимо выполнить:
а) фиброгастроколоноскопию с биопсией слизистой
б) специальное бактериологическое исследования кала
в) дуоденальное зондирование с посевом желчи на бактериальную флору
г) серологическое исследование
д) иммунологическое исследование

8. Дискинезии желчных путей могут быть вторичными на фоне кроме :
а) цирроза печени
б) дуоденита и хронического гастрита
в) желчнокаменной болезни
г) аномалии желчных путей
д) язвенной болезнью желудка

9. У больного 20 лет, астеника, на фоне нейроциркуляторной дистониипоявились тупые боли в правом подреберье, провоцирующиеся стрессовыми ситуациями, без повышения температуры. При обследовании: конкрементов в желчных путях не выявлено, на холецистограммах желчный пузырь уменьшен в размерах, при дуоденальном зондировании объем порции В - 15 мл., время – 3 минуты. Наиболее вероятно, что у больного:
а) хронический холецистит
б) дискинезия желчных путей по гипомоторному типу
в) дискинезия желчных путей по гипермоторному типу
г) хронический панкреатит
д) хронический холангит

10. Для обострения хронического холецистита не характерно:
а) лихорадка
б) ознобы
в) боли в правом подреберье
г) тошнота и рвота
д) лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом

11. Локальная болезненность в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой характерна:
а) для холангита
б) для панкреатита
в) для холецистита
г) для язвы 12-перстной кишки
д) для рака головки поджелудочной железы

12. Из перечисленных исследований больным острым холециститом противопоказано:
а) внутривенная холеграфия
б) дуоденальное зондирование
в) ультразвуковое исследование
г) компьютерная томография
д) магнитнорезонансная томография

13. В каких ситуациях боли при хроническом холецистите не наблюдается:
а) жирная пища
б) холодные газированные напитки
в) длительное пребывание на постельном режиме
г) подъем тяжестей
д) употребление спирных напитков

14. Для лечения билиарной инфекции не применяют:
а) сульфаниламиды
б) тетрациклины
в) линкомицин
г) аминогликозиды
д) цефалоспорины

15. Для купирования болевого синдрома при остром холецистите целесообразно назначать все нижеперечисленные препараты, кроме:
а) метацина
б) баралгина
в) но-шпы
г) морфина
д) атропина

16. Основным местом обитания лямблий является:
а) желчный пузырь
б) тонкая кишка
в) толстая кишка
г) внутрипеченочные желчные протоки
д) желудок

17. Не способствуют возникновению желчнокаменной болезни:
а) гиперкинетическая дискензия желчевыводящих путей
б) гипокинетическая дискензия желчевыводящих путей
в) хронический холецистит
г) диета с большим содержанием животного жира
д) длительный прием пероральпых контрацептивов

18. Внутривенная холеграфия не противопоказана:
a) при беременности
б) при непереносимости билигноста и иопагноста
в) течение хронического холециситита с дискенизией желчевыводящих путей
г) при указании на аллергическую реакцию на препараты йода в прошлом
д) при гипербилирубинемии 70 мкмоль/л и выше

19. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью с частыми коликами (при oтказе больного от операции или наличии противопоказаний к оперативному лечению) заключается в назначении:
а) холинолитиков и спазмолитиков
б) холицистокинетиков
в) отвар пол-пола
г) физиотерапевтическое лечение
г) дуоденальное зондирование



Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

2
Ситуационная задача
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл


4.2.2 графический органайзер : Диаграмма ВЕННА
используется для сравнения или сопоставления илипротивопоставления 2-3х аспектов и показа их обоих черт.
Развивает системное мышление, умение сравнивать, сопоставлять, проводить анализ и синтез.
Знакомятся с правилами построения диаграммы Венна. Индивидуально / в парах строят диаграмму Венна и заполняют части непересекающихся кругов (Х)
Объединяются в пары, сравнивают и дополняют свои диаграммы.
В месте пересечения кругов составляют список тех черт, которые, на их взгляд, являются общими для информации 2-3х кругов (хх/ххх)
13 EMBED PowerPoint.Slide.12 1415

4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с болями в животе.
Интерпретировать лабораторно-инструментальные у больных с болями в животе.

Боль в эпи-, мезо- и гипогастральной областях

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6.Критерии оценки текущего контроля

Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает определение хронического холецистита, хронического панкреатита
Не знает этиологию возникновения хронического холецистита, хронического панкреатита
Не знает причины возникновения болей в животе при хроническом холецистите, хроническом панкреатите
Не может рассказать основные клинические признаки хронического холецистита, хронического панкреатита
Не может перечислить основные методы диагностики хронического холецистита, хронического панкреатита

Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Не может определить к какой категории услуг относится больной с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Не способен рационально составлять план обследования больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает определение хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает этиологию возникновения хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает причины возникновения болей в животе при хроническом холецистите, хроническом панкреатите
Может рассказать основные клинические признаки хронического холецистита, хронического панкреатита
Может перечислить основные методы диагностики хронического холецистита, хронического панкреатита
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Может определить к какой категории услуг относится больной с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Способен рационально составлять план обследования больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Способен провести дифференциальную диагностику больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом
Может интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом – может интерпретировать общий анализ крови, биохимические анализы крови, заключение ЭГДФС, рентгенографии ЖКТ с барием, заключение УЗИ
Способен корректно заполнять амбулаторную карту больного.

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает классификацию хронического холецистита, хронического панкреатита
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает основные стандарты лечения хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения хронического холецистита, хронического панкреатита
Может рационально подобрать лекарственные препараты больному с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития хронического холецистита, хронического панкреатита
Может показать на волонтере все точки поражения поджелудочной железы при панкреатите и симптомы холецистита
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики хронического холецистита, хронического панкреатита


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных хронического холецистита, хронического панкреатита в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения хронического холецистита, хронического панкреатита
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при хроническом холецистите, хроническом панкреатите
Умеет предоставлять достоверную информацию о болях в животе на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает все группы лекарственных средств, применяющихся при хроническом холецистите, хроническом панкреатите их показания и противопоказания к назначению.
Знает показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение.
Знает принципы диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации хронического холецистита, хронического панкреатита в условиях СВП или СП.


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при хроническом холецистите, хроническом панкреатите.
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о хронического холецистита, хронического панкреатита
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7.Контрольные вопросы
1. Этиология хронического холецистита и хронического панкреатита
2.Клиника хронического холецистита и хронического панкреатита
3.Диагностика хронического холецистита и хронического панкреатита
4.Дифференциальная диагностика хронического холецистита и хронического панкреатита
5. Лечение хронического холецистита и хронического панкреатита

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:
Интернет ресурсы:
http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://www.thecochranelibrary.com
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ при обучении студентов на основе Решения проблемы больных
с диареей

Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с диареей, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП

Основные задачи обучения:

Обучить студентов решению проблемы, связанной с диареей.
Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с диареей.
Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с диареей.
Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с диареей (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторно-инструментальные методы исследования);
Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения;
Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП.

При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть:
Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных.
Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза.
Умение выделить наличие факторов риска.
Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы.
Умение обоснованно провести физикальный осмотр.
Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП.
Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП.
На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы.
Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП.
Умение давать немедикаментозные советы.
Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины
Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения.
Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП.

Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с диареей:


Перечень знаний
Базовый уровень

1
Перечень заболеваний, которые протекают с диареей
Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний

2
Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с диареей
Студент должен знать как минимум 5 заболеваний

3
Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

4
Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

5
Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

6
Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

7
Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с болью в животе
Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики.

8
Характер стула
Студент должен знать характерные изменение стула.

9
Симптомы обезвоживания
Студент должен перечислить признаки

10
Признаки острого живота
Студент должен перечислить симптомы.

11
Симптомы поражения внутренних органов
Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек

12
Показатели результатов лабораторно-инструментальных исследований

Студент должен знать:
- нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии.

13
Лечебная тактика
Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные).

14
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики

Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики

15
Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с диареей в условиях СВП или СП (4-категория)

Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации


Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с диареей:

Перечень навыков
Базовый уровень

1
Расспросить больного и его родственников
Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза.
Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента.
Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития.
Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников.

2
Выявить факторы риска
Студент должен уметь выявить неуправляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода

3
Рассчитать индекс масса/тела
Студент должен уметь выявить признаки:
- недостаточности веса
- повышенного веса.

4
Общий осмотр
Студент должен уметь выявить:
- печеночные ладони,
-гинекомастию,
- кахексию.

5
Провести осмотр кожи
Студент должен уметь обнаружить наличие:
-бледности
- иктеричности,
-наличие высыпаний
Студент должен уметь оценить эластичность кожи и обнаружить признаков обезвоживания.

6
Осмотр рта
Студент должен уметь оценить язык.

7
Оценить подкожно-жировую клетчатку.


8
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию органов дыхания.
Студент должен уметь оценить:
- экскурсию грудной клетки
- голосовое дрожание
- изменение легочного звука и их интерпретация
- типы дыхания
- наличие дыхательных шумов и хрипов

9
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему.
Студент должен уметь выявить признаки:
- гипертрофии отделов сердца
Студент должен уметь оценить:
- тоны сердца;
- при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум);
- уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических.
- шума трения перикарда

10
Общий осмотр живота
Студент должен уметь выявить наличие:
-асцита
-метеоризма

11
Провести поверхностную пальпацию живота
Студент должен уметь:
- выявить болезненные точки
- оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки
- выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования.
- провести теста Щеткина-Блюмберга

12
Провести глубокую пальпацию живота
Студент должен уметь:
- оценить свойства кишечника
- оценить всех доступных образований в брюшной полости

13
Провести перкуссию печени
Студент должен уметь:
- определить границы печени по Курлову

14
Провести пальпацию печени и желчного пузыря
Студент должен уметь:
- оценить свойства печени и желчного пузыря.

15
Провести перкуссию и пальпацию почек.
Студент должен уметь:
- провести тест на поколачивания поясничной области
- пальпаторно оценить свойства почек

16
Обследовать щитовидную железу.
Студент должен уметь осмотреть и пропальпировать щитовидную железу и выявить признаки увеличения, а также в зависимости от размеров щитовидной железы различить степени зоба

17

Провести неврологический осмотр.

Студент должен уметь оценить чувствительную сферу с учетом пошагового принципа и выявить признаки:
- нарушения чувствительности (аналгезия, гипалгезия, гипостезия, анестезия, парастезия, дизестезия и т.д.).
Студент должен уметь оценить рефлексы (с использованием неврологического молоточка) и выявить признаки:
- гиперрефлексии
- гипорефлексии
- арефлексии
Студент должен уметь оценить двигательные функции и их признаки нарушения
Студент должен уметь указать на симптомы поражений спинного мозга.

18
Провести аноректальное обследование
Студент должен уметь провести аноректальное обследование с учетом пошагового принципа.

19
Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы
Студент должен уметь выявить признаки:
- повышения или снижение показателей от нормы.

20
Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с диареей
Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования)

21
Дать немедикаментозные советы
Студент должен уметь:
- обучить больных по самоконтролю
- консультировать по диете
- консультировать по ведению здорового образа жизни

22
Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с диареей.
Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью.
При выборе препарата студент должен уметь оценить:
- эффективность
- безопасность
- приемлемость
- экономичность.

23
Провести мониторинг и наблюдение больных
Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП.


Практическое занятие № 6-7
Тема: “Диареи. Дифференциальная диагностика диареи инфекционной и неинфекционной этиологии. Гиповитаминозы. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы"

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ВОП
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа

Цель учебного занятия: Научить ВОП выбору оптимального варианта лечебной тактики при заболеваниях сопровождающихся диареей, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики»

Педагогические задачи:
1. Рассмотреть вопросы диагностики гиперсекреторных и гиперосмолярных диарей
2. Рассмотреть вопросы диагностики гипер- и гипокинетических диарей
3. Продемонстрировать больных с диареями
4.Обсудить данные клинико-лабораторно-инструментальных исследований при диареях.
5. Провести дифференциальную диагностику среди заболеваний, сопровождающиеся диареями.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.
Результаты учебной деятельности:
Студент должен:
ВОП должен знать:
1. Механизм и причины возникновения диарей.
2. Клинические проявления диарей.
3. Диагностику диарей.
4. Дифференциальную диагностику диарей.
5. Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваниях, сопровождающиеся диареями.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике диарей.
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям диареи.
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.

Методы обучения
метод «ротации», пирамида. демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, решение тестов и ситуационных задач

Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.

Средства обучения
Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, истории болезни, таблицы, стенды.


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия
Тема: “Диареи. Дифференциальная диагностика диареи инфекционной и неинфекционной этиологии. Гиповитаминозы. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы"


Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «ротации »), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25

2. Мотивация
Нередко в практике врача первичного звена здравоохранения встречаются больные с синдромом диареи. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику диарей, обусловленных различными заболеваниями, для оказания медицинской помощи в условиях ГВП (СВП) или, или направлении в специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия,. Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,. Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
При разборе темы делается акцент на следующих моментах.
Нарушение пассажа кишечного содержимого и моторной функции кишечника при хроническом энтерите наиболее часто проявляется диареей. В развитии диареи участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишечника, кишечная гиперэкссудация, нарушение транзита кишечного содержимого. Расстройства кишечной моторики имеют огромное значение в развитии диареи. У большой части больных с поносами ускорение транзита содержимого кишечника обусловлено не усилением перистальтической деятельности кишечника, а ослаблением моторики, особенно дистальных отделов тонкой кишки. Ректосигмоидный отдел играет роль своеобразного функционального сфинктера, при диарее он расслабляется, наступает его недостаточность; прекращение или ослабление сегментирующих сокращений приводит к тому, что кал пассивно движется по толстой кишке, не встречая сопротивления, которое в нормальных условиях оказывают ему сегментирующие движения кишки, перемешивающие содержимое и формирующие “каловый столб”. Однако у ряда больных диарея может быть обусловлена и значительным усилением моторной функции кишечника.
Периодическая диарея является одним из наиболее постоянных симптомов хронических заболеваний кишечника. Этим термином обозначают увеличение частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением большого количества и более жидкой консистенции фекалий по сравнению с обычным для данного индивидуума опорожнением кишечника.
Кишечная гиперсекреция обусловлена нарушением электролитного транспорта в кишечнике. Наиболее типичным примером секреторной диареи является холера. Секреторная диарея характеризуется водным стулом, полифекалией, стеатореей за счет жирных кислот с длиной углеродной цепью, высокими потерями натрия, калия, хлора с калом, метаболическим ацидозом, высоким рН фекалий.
Увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается в следующих случаях: 1) нарушение переваривания и всасывания углеводов; 2) синдром нарушенного всасывания; 3) повышенное поступление в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, сорбитола). Осмотическая диарея характеризуется жидким стулом, полифекалией, возрастанием фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительными фекальными потерями электролитов, низким значением рН кала.
Ускорение транзита кишечного содержимого возникает при: гормональной и фармакологической стимуляции транзита (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин, гастрин); неврогенной стимуляции транзита; ускорении эвакуаторной активности кишечника, увеличении внутрикишечного давления. Повышение скорости транзита по кишечнику чаще наблюдается при функциональных диареях и характеризуется частым необильным стулом, иногда с примесью слизи, преимущественно в утренние часы или после приема пищи, нередко наблюдаются схваткообразные боли в животе
Лечение диареи: лечебное питание – диета 4б (с повышенным содержанием белка и физиологической нормой жира); аглютеновая диета, восстановление эубиоза кишечника; ферментные препараты, адсорбенты, вяжущие, обволакивающие, связывающие избыток органических кислот препараты; средства, замедляющие перестальтику; антисекреторные препараты.
Как проводится метод "ротации"
Цель: Вовлечение в процесс обучения всех студентов с одновременным контролем их знаний по обсуждаемой теме.
Основные положения методики.
В аудитории вывешиваются несколько пронумерованных заданий. Каждой малой группе (2-3 чел.) дается по10 мин на обсуждение и запись своего варианта ответа с последующим обменом заданиями. Затем коллективно обсуждается качество ответов каждой группы, из которых выбирается оптимальный.
Дифференциальная диагностика диарей:
1Какие механизмы участвуют в появлении диарей
2. Лабораторно-инструментальные методы диагностики при диареях.
3. Характеристика осмотической диареи.
Ответы:
1. четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишечника, кишечная гиперэкссудация, нарушение транзита кишечного содержимого.
2. ОАК, общий анализ кала, бак.посев кала и определение чувствительности к антибиотикам, исследования кала на дисбактериоз, диастата крови и мочи, серологические реакции, рентген ЖКТ.
3. Осмотическая диарея характеризуется жидким стулом, полифекалией, возрастанием фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительными фекальными потерями электролитов, низким значением рН кала.


Оценка
Отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл


4.2 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1). 38 летняя женщина жалуется на сильные схваткообразные боли в левой половине живота, периодически жидкий стул со слизью и прожилками крови, тенезмы, вздутие живота, повышение температуры тела до 38,50С, похудание, общую слабость. Болеет в течение 6 лет. Обострение заболевания наблюдается весной и осенью. Ухудшение состояния в течение 3 недель. При объективном осмотре больная пониженного питания, бледная, вялая. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС и пульс-86 ударов в мин. АД 90/60 мм рт.ст. При пальпации живота отмечаются боли в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.
1. Перечислите не менее 4 вероятных заболевания, при которых встречаются выше приведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. Какие изменения характерны для этой патологии в общем анализе кала (укажите конкретно)-15 баллов.
4.Характерные эндоскопические данные для этой патологии-25 баллов.
4. Тактика ВОП и принципы лечения-20 баллов.
Ответы:

Ответы
Балл

1
Хронический колит, НЯК, болезнь Крона, дизентерия.
15

2
НЯК
25

3
кал жидкий со слизью и гноем, копрология: лейкоциты, эритроциты
15

4.
гиперемия, отек, кровоточивость, эрозии и язвы, истончение и бледность слизистой оболочки.
25

4
Направление к гастроэнтерологу на стац.лечение, лечение: 5- АСК (сульфалазин), кортикостероиды перорально.
20

______________________________________________________________________________
2). 32 летняя женщина жалуется на сильные приступообразные, жгучие боли в верхней части живота после еды иррадирующие в спину, отрыжку, тошноту, рвоту, плохой аппетит, диарею, общую слабость. Боли связаны с приемом пищи и часто сопровождаются рвотой и неопределенным стулом. Из анамнеза выяснено, что подобные приступы беспокоили и раньше после приёма жирной, острой пищи. При пальпации отмечена болезненность в верхней половине живота, больше справа. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 96 уд. в мин. ОАК: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 10,6х109/л, СОЭ 25мм/час.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболевания, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. В чем отличие рвоты и диареи при данной патологии от этих симптомов при других заболеваниях-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
3) Больной К., 54 лет. 3 года назад был установлен диагноз хронического абсцесса средней доли правого легкого. Заболевание часто обостряется в холодное время года, при котором в общем анализе мочи выявляется протеинурия. В последний год появились отеки лица по утрам, поносы. При осмотре отеки на ногах, одутловатость лица, при пальпации живота урчание и болезненность по ходу кишечника. ОАК: Нв-86 г/л; эр.-3,2х1012/л; лейкоциты -9,6х109/л; СОЭ-28 мм/ч, общ. белок –44 г/л. ОАМ: удельный вес -1012; белок 6,5 г/л; лейкоциты - 9-14/1; эритроциты -8 -11/1, восковидные цилиндры 4-5/1.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Чем характеризуется общий анализ мокроты при данной патологии (укажите не менее 6 признаков, конкретно)-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы медикаментозного лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
4) Больной 34 лет жалуется на выраженные боли в эпигастрии до еды и через полтора-два часа после еды..Болен в течение 1,5 года, наблюдается упорное течение. 6 мес. назад лечился по поводу язвы 12 перстной кишки. Принимает в течение двух месяцев фамотидин по 20 мг, два раза в день, алмагель, трихопол, без эффекта. Появилась склонность к диарее.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Определите верные соответствия характера болевого синдрома с патологиями ЖКТ;
1) жгучая боль за грудиной 2) сжимающая боль за грудиной 3) глубокая, «кинжальная» боль 4) усиление боли во время еды 5) уменьшение боли во время еды 6) боль, усиливающаяся при наклоне вперед.
А) ИБС или эзофагоспазм; Б) язва желудка; В) рефлюкс эзофагит; Г) Я/Б желудка; Д) Я/Б 12 перстной кишки; Е) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
5) 32 летний мужчина обратился к ВОП с жалобами на частый стул до 7-8 раз в сутки с примесью крови и гноя, схваткообразные боли в животе, больше в левой подвздошной области, слабость, повышение температуры тела до 38,5єС, боли в суставах. Считает себя больным в течение 3 лет. Обострение болезни связывает с простудой и нарушением диеты. Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезнен в левой половине живота. Печень +4 см.
ОАК: Нв-100 г/л; лейк.-10,5х109/л; СОЭ-29 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 65 г/л, холестерин- 5,7 ммоль/л, общий билирубин- 18,2 мкмоль/л.
Анализ кала: большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия и слизь. Реакция Трибуле резко положительна.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеописанные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный полный диагноз-30 баллов.
3. Укажите инструментальные методы исследования, имеющие решающее значение при постановке диагноза и изменения при них-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
6) В хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит поступил 26 летний больной. При объективном обследовании в правой половине живота отмечается болезненность и симптом раздражения брюшины. Температура тела 37,40С. После обследования исключил острый аппендицит. Из анамнеза выяснилась, что у больного последние 2 мес. отмечалась диарея 5-6 раз в сутки, иногда кал с кровью. Больной отмечает боль животе и эта боль усиливается при акте дефекации. При рентгенологическом обследовании кишечника отмечено сужение тонкого отдела кишечника в его терминальном отделе - симптом струны. В крови: лейкоциты – 18х109/л, СОЭ-38 мм/ч.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Укажите не менее 8 возможных осложнения данной патологии-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
6) 35 летняя женщина жалуется на сильные схваткообразные боли в левой половине живота, периодически жидкий стул со слизью и прожилками крови, тенезмы, вздутие живота, повышение температуры тела до 38,50С, похудание, общую слабость. Болеет в течение 5 лет. Обострение заболевания наблюдается весной и осенью. Ухудшение состояния в течение 2 недель. При объективном осмотре больная пониженного питания, бледная, вялая. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС и пульс - 88 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. При пальпации живота отмечаются боли в левой подвздошной области. Печень+2 см, селезенка не увеличена.
1. Перечислите не менее 5 вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Какие изменения характерны для этой патологии в общем анализе кала и какие обследования имеют решающее значение в диагностике (укажите конкретно)-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов
5. Лечение с указанием доз основных препаратов-20 баллов.
__________________________________________________________________________
7) 27 летний мужчина обратился к ВОП с жалобами на частый стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови и гноя, схваткообразные боли в животе, больше в левой подвздошной области, слабость, повышение температуры тела до 38єС, боли в суставах. Считает себя больным в течение 3 лет. Обострение болезни связывает с простудой и нарушением диеты. Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезнен в левой половине живота. Печень + 2+4 см.
ОАК: Нв-100 г/л; лейк.-10,5х109/л; СОЭ-29 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 65 г/л, холестерин-5,7 ммоль/л, общий билирубин-18,2 мкмоль/л.
Анализ кала: большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия и слизь. Реакция Трибуле резко положительна.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, при которых могут наблюдаться вышеописанные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный полный диагноз-25 баллов.
3. Укажите инструментальные методы исследования, имеющие решающее значение при постановке диагноза и изменения при них-25 баллов.
4. Осложнения наблюдаемые при данной патологии-15 баллов.
5. Тактика ВОП и принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
8) Больной 19 лет, после простуды отмечалось повышение температуры тела и боли в животе диффузного характера, не связанные с приемом пищи, тошнота, рвота, диарея и боли в суставах. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита. Последнее повышение температуры тела тоже связывает с простудой. Общее состояние средней тяжести, кожа влажная, отмечаются боли в суставах, припухлость коленных суставов. Папулезно-геморрагическая сыпь на конечностях, не исчезающие при надавливания. Сердце: тахикардия, систолический шум на верхушке, отмечается увеличение левой границы сердца на 1,5 см., в легких везикулярное дыхание. АД 170/110 мм рт.ст. Язык обложен, живот вздут, при пальпации отмечаются боли в различных участках, различной интенсивности. Симптом раздражения брюшины положительный.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-35 баллов.
3. Перечислите клинические формы данного заболевания с преимущественным поражением того или иного органа-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
__________________________________________________________________________
9) Больной М. 22 лет на приеме у ВОП жалуется на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, похудание, отеки, кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта, боли в костях и суставах, выпадение волос, ломкость ногтей. Из анамнеза: считает себя больным в течение 3 лет. Объективно: общее состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы бледные. Лицо одутловатое. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, ощущается здесь опухолевидное образование. Печень и селезенка не пальпируются. Стул частый, жидкий, пенистый, с примесью крови, слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При рентгеноскопии отмечается резкое сужение конечного отдела подвздошной кишки.

1. Определите минимум 4 заболевания, при которых могут быть вышеописанные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-20 баллов.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза-10 баллов.
4. Какие изменения Вы ожидаете при этих исследованиях-20 баллов.
5. Что Вы понимаете под термином Мальдигестия-15 баллов.
6. Тактика ВОП принципы лечения-20 баллов.
______________________________________________________________________________
10) Больной 74 лет, обратился к ВОП с жалобами на острые боли вокруг пупка через 20-30 минут после еды, длящиеся более 2 часов, из-за чего он стал бояться принимать пищу, головные боли, боли за грудиной при физической нагрузке. Болевой синдром в животе сопровождается поносами. Из анамнеза страдает ИБС, стабильной стенокардией напряжения ФК II, склеротической АГ много лет. Длительное время курит по одной пачке сигареты в день. Объективно: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. Cердце: тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД – 170/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не увеличеные. Стул – кал со слизью. Аускультативно: грубый систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Копрология: кал полуоформленный, слизь, непереваренная растительная клетчатка, лейкоциты.

1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза;
5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;



Оценка
Отлично
Хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

2
Ситуационная задача
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл


Тесты.
Тесты с одним правильным ответом
1. При синдроме раздраженной кишки лечение поносов не включает в себя:
а) отвар кожи гранаты
б) психотерапию
в) лоперамид (имодиум) или кодеин
г) карбонат кальция
д) М-холинолитики

2. К симптомам, при наличии которых можно предположить болезнь Крона тонкой кишки, относятся:
а) неустойчивый стул с длительно субфебрильной температурой, не объяснимими заболеваниями других внутренних органов
б) тенезмы
в) запоры
г) примеси алой крови с калом
д) наличие геморроя

3. При подозрении на заболевание тонкой кишки в план обследования больного не включаются:
а) фиброгастродуоденоскопия
б) ирригоскопию или фиброколоноскопия с биопсией тонкой кишки
в) рентгенограмма тонкой кишки
г) ректороманоскопия
д) копрограмма

4. Диета больного с хроническим энтеритом не включает:
а) сыр
б) творог
в) нежирное мясо
г) молоко и блюда, приготовленные на молоке
д) вегетарианские супы

5. Наиболее типичными клинико-лабараторными признаками синдрома малабсорбции не являются:
а) понос тонкокишечного типа
б) метеоризм
в) исхудание больного
г) гипоальбуминемия
д) боли в эпигастральной области
6. Для неспецифического язвенного колита в фазе обострения не характерно
а) поносы
б) запоры
в) стул с примесью крови и слизи
г) схваткообразные боли в животе
д) ложные позывы (тенезмы)

7. Для подтверждения диагноза неспецифического язвенного колита не применяется:
а) ректороманоскопия
б) фиброколоноскопия с биопсией слизистой
в) копрограмма
г) ирригоскопия
д) гастрофиброскопия

8. К осложнениям неспецифического язвенного колита не относятся:
а) сепсис
б) токсическая дилятация толстой кишки в) перфорация толстой кишки
г) межкишечные свищи
д) стоматит, парадонтоз

9. Боли в животе и понос с примесью крови и слизи не характерны:
а) для сальмонеллеза
б) для неспецифического язвенного колита
в) для дизентерии
г) для болезни Крона
д) для рака толстой кишки

10. Препаратами выбора при лечении неспецифического язвенного колита являются:
а) антибиотики группы пенициллина
б) салазопрепараты
в) нитрофураны
г) цефалопорины
д) противовирусные препараты

11. Укажите патологию для которой не характерны поносы:
а)панкреатит
б)энтеритит
в)энтероколит
г)болезнь Крона
д)хронический гастрит с пониженной секрецией

12. Укажите признаки, характерные для хронического энтерита, кроме:
а)овечий кал
б)диарея
в)мальабсорбция
г)дисбактериоз
д)дискинезия кишечника

13. Выберите симптомы, не характерные для НЯК, кроме:
а)рвота
б)артериальная гипертония
в)овечий кал
г)поносы,чередующиеся с запорами
д)диарея

14. Укажите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать НЯК, кроме:
а)холера
б)сальмонеллез
в)болезнь Крона
г)рак толстого отдела кишечника
д)амебиаз

Тесты с двумя и более правильными ответами
1. Для поноса тонкокишечного типа характерно:
а) каловые массы значительны по объему
б) наличие ложных позывов
в) частота стула – 2-4 раза в день
г) наличие слизи в испражнениях
д) отсутствие слизи, крови в испражнениях
е) наличие крови в испражнениях.

2. Назовите 3 инструментальных методов исследования поджелудочной железы:
а) рентген
б) ирригоскопия
в) сканирование
г) ЭКГ
д) колоноскопия
е) УЗИ

3. Перечислите 3 показателя нарушения пищеварения по данным копрограммы:
а) присутствие переваренных клетчаток
б) стеаторея
в) амилорея
г) креаторея
д) белки
е) эритроциты

4. В борьбе с болью при хроническом панкреатите можно применять все перечисленные средства, кроме:
а) новокаина
б) промедола
в) баралгина
г) морфия
д) анальгина
е) дроперидола

5. Для панкреатита характерны все жалобы, кроме:
а) опоясывающие боли в эпигастрии
б) боли в левом подреберье с иррадиацией в спину
в) поносы
г) рвота, приносящая облегчение
д) желтуха
е) запор

6. Основными причинами хронического панкреатита считаются: а) заболевания желчевыводящих путей
б) хронический алкоголизм
в) заболевания большого дуоденального сосочка
г) гипопаратиреоидизм
д) гиперпаратиреоидизм
е) заболевание желудка
ж) заболевание пищевода

7. Перечислите 3 признака синдрома недостаточности переваривания в тонкой кишке?
а) жидкий желтый кал щелочной реакции
б) большое количество мышечных волокон
в) значительное количество жирных кислот
г) в кале значительное количество переваренной клетчатки
д) мало фосфора
е) отсутствие клетчаток в кале

8. Назовите 3 признака синдрома ускоренной эвакуации из тонкого кишечника?
а) отсутствие клетчаток в кале
б) большое количество мышечных волокон
в) значительное количество жирных кислот
г) в кале значительное количество переваренной клетчатки
д) мало фосфора
е) жидкий светло-коричневый кал

9. Назовите 3 признака синдрома ускоренной эвакуации из толстой кишки?
а) зловонный кашицеобразный кал
б) трудное выделение кала
в) незначительное количество мышечных волокон
г) значительное количество жирных кислот
д) в кале значительное количество переваренной клетчатки
е) большое количество переваренной клетчатки

10. Какой орган не поражается при НЯК:
а)подвздошная
б)прямая кишка
в)сигма
г)нисходящий отдел толстого кишечника
д) желудок

11. Укажите признаки характерные для хронического НЯК, кроме:
а) диарея
б) болевой симптом
в) кишечное кровотечение
г) тенезмы
д) рвота

12. Выберите препараты которые показаны при легком и среднетяжелом течении НЯК, кроме:
а) сульфосалазин
б) салазопиридазин
в) альмагель
г) витамины
д) альбумин

13. Укажите базисные препараты для лечения НЯК, кроме:
а) сульфосалазин
б) салофальк
в) ГКС
г) антациды
д) Цитостатики


Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл


4.2.2 графический органайзер: « пирамида»


Средство иерархического представления идей.
Развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально / в парах строят схему: пишут основную проблему, затем подпроблемы, а от каждой из них отводят « малые ветви», служащие для более подробного рассмотрения подпроблем или задач.
Благодаря этому прослеживают развитие каждой из идей на значительную глубину во всех подробностях.
Объединяют в пары или мини группы, сравнивают и дополняют свои схемы. Сводят в общую схему
Презентация результатов.

4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с диареями.
Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований при диареях.
Диарея
Диареи инфекционной и неинфекционной этиологии. Гиповитаминозы.

Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.


Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6. Критерии оценки текущего контроля
Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает термина «диарея»
Не знает этиологию возникновения инфекционных и неинфекционных диарей
Не может перечислить инфекционные -заболевания, сопровождающиеся диареей
Не может перечислить заболевания неинфекционной этиологии, сопровождающиеся диареей
Не может перечислить основные методы диагностики заболеваний сопровождающихся диареей
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с диареей
Не может определить к какой категории услуг относится больной с диареей инфекционной этиологии
Не может определить к какой категории услуг относится больной с диареей неинфекционной этиологии
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с диареей инфекционной и неинфекционной этиологии
Не способен рационально составлять план обследования больных с диареями неинфекционной этиолгии
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с диареей инфекционного и неинфекционного характера

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает определение термину «диарея»
Знает этиологию возникновения инфекционных и неинфекционных диарей
Может перечислить инфекционные -заболевания, сопровождающиеся диареей
Может перечислить заболевания неинфекционной этиологии, сопровождающиеся диареей
Может перечислить основные методы диагностики заболеваний сопровождающихся диареей
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с диареей
Может определить к какой категории услуг относится больной с диареей инфекционной этиологии
Может определить к какой категории услуг относится больной с диареей неинфекционной этиологии
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с диареей инфекционной и неинфекционной этиологии
Способен рационально составить план обследования больных с диареями неинфекционной этиологии
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с диареей инфекционного и неинфекционного характера
Может интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с диареей – может интерпретировать общий анализ крови, биохимические анализы крови, общий анализ кала, бак.посев кала на среды для определения дисбактериоза, заключение ЭГДФС, рентгенографии ЖКТ с барием, заключение УЗИ
Способен корректно заполнять амбулаторную карту больного.

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития инфекционных и неинфекционных диарей
Знает классификацию диарей
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи
Знает основные стандарты лечения диарей инфекционного и неинфекционного генеза
Знает факторы риска, которые приводят к развитию диарей
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения диарей инфекционного и неинфекционного генеза
Может рационально подобрать лекарственные препараты больному с диареей неинфекционного характера


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития диареи инф.и неинф. характера
Может показать на волонтере глубокую пальпацию живота по Образцову- Стражеско
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, сопровождающихся диареей инфекционного и неинфекционного характера


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных с диареей инфекционного и неинфекционного характера в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с хроническим холециститом, хроническим панкреатитом в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения диареи различной этиолгии
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при диареях инфекционного и неинфекционного генеза
Умеет предоставлять достоверную информацию о диареях различной этиологии на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает все группы лекарственных средств, применяющихся при диареях различной этиологии, их показания и противопоказания к назначению.
Знает показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение больных с диареями инфекционного и неинфекционного характера.
Знает принципы диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации больных с диареями различной этиологии в условиях СВП или СП.


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при диареях
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о диареях инфекционной и неинфекционной этиологии
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7.Контрольные вопросы

Этиология заболеваний, сопровождающихся диареями.
Клиника заболеваний, сопровождающихся диареями.
Диагностика заболеваний, сопровождающихся диареями.
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся диареями.

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Справочник врача общей практики. Дж.Мёрта. М.: Практика, 1998.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Диагностика болезней внутренних органов. Окороков А.Н. 2005.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://elibrary.ru http://www.freebooks4doctors.com/ http://www.medscape.com/ http://www.meducation.net/ http://www.thecochranelibrary.com
Медицинские сайты:
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ при обучении студентов на основе Решения проблемы больных
с запорами

Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с запорами, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП

Основные задачи обучения:

Обучить студентов решению проблемы, связанной с запорами.
Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с запорами.
Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с запорами.
Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с запорами (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторно-инструментальные методы исследования);
Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения;
Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП.

При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть:
Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных.
Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза.
Умение выделить наличие факторов риска.
Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы.
Умение обоснованно провести физикальный осмотр.
Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или сП.
Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП.
На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы.
Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП.
Умение давать немедикаментозные советы.
Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины
Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения.
Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с запорами.

Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с запорами:


Перечень знаний
Базовый уровень

1
Перечень заболеваний, которые протекают с запорами
Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний

2
Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с запорами
Студент должен знать как минимум 5 заболеваний

3
Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

4
Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

5
Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

6
Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

7
Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с запорами
Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики.

8
Характер стула
Студент должен знать характерные изменение стула.

9
Симптомы поражения внутренних органов
Студент должен знать признаки поражения сердца, легких, печени, селезенки, желудка, 12 пк., кишечника и почек

10
Показатели результатов лабораторно-инструментальных исследований

Студент должен знать:
- нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии.

11
Лечебная тактика
Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные).

12
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики

Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики

13
Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с запорами в условиях СВП или СП (4-категория)

Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации


Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с запорами:

Перечень навыков
Базовый уровень

1
Расспросить больного и его родственников
Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза.
Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента.
Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития.
Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников.

2
Выявить факторы риска
Студент должен уметь выявить управляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода

3
Рассчитать индекс масса/тела
Студент должен уметь выявить признаки:
- недостаточности веса
- повышенного веса.

4
Общий осмотр
Студент должен уметь выявить:
- печеночные ладони,
-гинекомастию,
- кахексию.

5
Провести осмотр кожи
Студент должен уметь обнаружить наличие:
-бледности
- иктеричности,
-наличие высыпаний
Студент должен уметь оценить эластичность кожи и обнаружить признаков обезвоживания.

6
Оценить подкожно-жировую клетчатку.


7
Осмотр рта
Студент должен уметь оценить язык.

8
Общий осмотр живота
Студент должен уметь выявить наличие:
-асцита
-метеоризма

9
Провести поверхностную пальпацию живота
Студент должен уметь:
- выявить болезненные точки
- оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки
- выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования.
- провести тест Щеткина-Блюмберга

10
Провести глубокую пальпацию живота
Студент должен уметь:
- оценить свойства кишечника
- оценить всех доступных образований в брюшной полости

11
Провести перкуссию печени
Студент должен уметь:
- определить границы печени по Курлову

12
Провести пальпацию печени и желчного пузыря
Студент должен уметь:
- оценить свойства печени и желчного пузыря.

13
Провести перкуссию и пальпацию почек.
Студент должен уметь:
- провести тест на поколачивания поясничной области
- пальпаторно оценить свойства почек

14
Обследовать щитовидную железу.
Студент должен уметь осмотреть и пропальпировать щитовидную железу и выявить признаки увеличения, а также в зависимости от размеров щитовидной железы различить степени зоба

15
Провести аноректальное обследование
Студент должен уметь провести аноректальное обследование с учетом пошагового принципа.

16
Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы
Студент должен уметь выявить признаки:
- повышения или снижение показателей от нормы.

17
Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с запорами
Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования)

18
Дать немедикаментозные советы
Студент должен уметь:
- обучить больных по самоконтролю
- консультировать по диете
- консультировать по ведению здорового образа жизни

19
Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие запорами.
Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью.
При выборе препарата студент должен уметь оценить:
- эффективность
- безопасность
- приемлемость
- экономичность.

20
Провести мониторинг и наблюдение больных
Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП.


Практическое занятие № 8-9
Тема: «Запоры. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника, старческих запоров и опухолей толстой кишки. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы»


Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ВОП
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа

Цель учебного занятия: Научить ВОП вопросам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, выбору оптимального варианта лечебной тактики при запорах обусловленных различными заболеваниям, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики».

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики запоров.
Рассмотреть вопросы диагностики синдрома раздраженной кишки, колитов, опухолей толстой кишки, дивертикулеза, долихоколон.
Продемонстрировать больных с запорами.
Обсудить данные клинико-лабораторно-инструментальных исследований при запорах.
Провести дифференциальную диагностику при запорах.
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.

Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения запоров.
Клинические проявления запоров.
Диагностику запоров.
Дифференциальную диагностику при запорах.
Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваний.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза при диагностике запоров.
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям запоры.
Правильно выбрать медикаментозные средства для лечения запоров.
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.

Методы обучения
метод «ротации», пирамида. демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, решение тестов и ситуационных задач

Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.

Средства обучения
Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, истории болезни, таблицы, стенды.


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»


Технологическая карта занятия
Тема: «Запоры. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника, старческих запоров и опухолей толстой кишки. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы»


Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «ротации »), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25

2. Мотивация
Больные с жалобами на запоры часто впервые обращаются за медицинской помощью к врачу общей практики. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику запоров, обусловленных различными заболеваниями, для оказания медицинской помощи в условиях СВП (СП), или направлении в специализированные стационары. Эти обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Анатомия, Гистология с эмбриологией и цитологией, Биология, Нормальная физиология, Биохимия,. Патологическая анатомия, Патологическая физиология, Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Пропедевтика внутренних болезней, Туберкулез,. Онкология, Рентгенология и медицинская радиология, Физиотерапия, Эндокринология, Факультетская терапия, Госпитальная терапия, Ортопедия.
4. Содержание занятия
При разборе темы необходимо обратить внимание на следующие аспекты.
Запор - это затрудненное выделение небольшого количества плотного кала. Редкий стул, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации менее точны, потому что мягкий стул один раз в 2-3 суток - это вариант нормы, а плотный стул даже несколько раз в сутки следует считать запор.
Функциональный запор. Выделяют три вида функционального запора; простой запор; запор при гипокинезии кишечника; запор без гипокинезии кишечника (синдром раздраженной кишки). Наиболее распространен простой запор, причинами которого являются неправильное питание, малоподвижный образ жизни, подавление позывов к дефекации, плохие условия работы, непривычная пища во время дальних поездок. Постоянное подавление позывов к дефекации приводит к дискинезии - состоянию, когда повышается порог чувствительности к растяжению ампулы прямой кишки. Гипокинезия кишечника наблюдается обычно у молодых. Запор начинается, как правило, в детском или подростковом возрасте, усиливается после родов, строгой диеты с целью похудания или операций. После обследования и исключения органических причин запора дают рекомендации по изменению питания и здоровому образу жизни
Приобретенный мегаколон Основные причины: отмена слабительных после их длительного употребления; гипотиреоз; системная склеродермия. Клиника: характерно выраженное вздутие живота; при ректальном обследовании - расширение ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктера заднего прохода; ирригография выявляет расширение толстой кишки, которая наполнена каловыми массами. Практические советы: следует исключить органические причины запора; дают рекомендации по правильному питанию и здоровому образу жизни; не следует длительно применять слабительные препараты; при запоре с выделением темной крови следует заподозрить рак толстой кишки, для геморроя характерно выделение алой крови; причиной запора может быть гипокалиемия у больных, принимающих диуретики.
Рак толстой кишки. Болеют обычно мужчины старше 50 лет; летальность достигает 60 % из-за поздней диагностики; в 70% случаев опухоль локализуется в прямой кишке. Факторы риска: неспецифический язвенный колит; врожденный семейный полипоз толстой кишки; ворсинчатая опухоль толстой кишки. Клиника: примесь крови и слизи в кале; запор, иногда понос; ощущение неполного опорожнения кишечника; неприятные ощущения в животе или схваткообразная боль; неприятные ощущения в области заднего прохода; анемия.
С возрастом увеличивается частота дивертикулеза кишечника (у людей старше 40 лет). Он характеризуется образованием множественных дивертикулов в нисходящей ободочной кишке. Причиной заболевания является редкое потребление клетчатки. Клиника: дивертикулеза кишечника чаще протекает бессимптомно, иногда наблюдаются запор или чередование его с поносом, боль в гипогастрии, преимущественно слева. Больные жалуются на боль при пальпации левой подвздошной области, кровотечения, иногда массивные, могут присоединяться симптомы «острого живота». Осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, перитонит, кишечная непроходимость, образование свищей. В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Для установления диагноза необходимо проведение ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии.
Хронический колит – хроническое воспалительное поражение толстой кишки. Клиника: Чередование запоров и поносов, характерен симптом недостаточного опорожнение кишечника, ложные позывы на дефекацию, боли в животе, метеоризм, анорексия, ощущение горечи во рту, полигиповитаминоз, анемия.
Лечение: механически щадящая диета, дробное питание, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты, препараты лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишечной палочки, при выраженном метеоризме назначают активированный уголь.

Как проводится метод
Метод "снежков".
Цель: Вовлечение в процесс обучения всех студентов с одновременным контролем их знаний по обсуждаемой теме.
Основные положения методики.
Группа делится на 2-3 малых подгруппы, которые обсуждают одну и ту же проблему или ситуацию с целью набора наибольшего количества правильных ответов. Каждый правильный ответ записывается на балл этой группе в виде снежков. Группе, получившей наибольшее число баллов, ставят более высокие оценки.
Преимущества: соревновательный принцип активизирует мыслительный процесс:и оживляет занятие.
Пример. Задание по теме «Запоры» перечислите лабораторно-инструментальные данные при заболеваниях, сопровождающихся запорами.
Этот метод обучает студента быстроте мышления, позволякт педагогу объективно оценить глубину знаний пройденного материала.
Метод "снежков".
Цель: Вовлечение в процесс обучения всех студентов с одновременным контролем их знаний по обсуждаемой теме.
Основные положения методики.
Группа делится на 2-3 малых подгруппы, которые обсуждают одну и ту же проблему или ситуацию с целью набора наибольшего количества правильных ответов. Каждый правильный ответ записывается на балл этой группе в виде снежков. Группе, получившей наибольшее число баллов, ставят более высокие оценки.
Виды функционального запора
Клиника дивертикулеза.
Лечение хронического колита.
Ответы:
1. Три вида функционального запора; простой запор; запор при гипокинезии кишечника; запор без гипокинезии кишечника (синдром раздраженной кишки).
2. Клиника дивертикулеза кишечника чаще протекает бессимптомно, иногда наблюдаются запор или чередование его с поносом, боль в гипогастрии, преимущественно слева. Больные жалуются на боль при пальпации левой подвздошной области, кровотечения, иногда массивные, могут присоединяться симптомы «острого живота».
3. Лечение: механически щадящая диета, дробное питание, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты, препараты лиофилизированных культур бифидумбактерий и кишечной палочки, при выраженном метеоризме назначают активированный уголь.


Оценка
Отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл


4.2 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. 32-летний водитель обратился к врачу с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через час после еды, запоры. Болен в течение 2 лет, обострения наблюдаются в весенний – осенний период. Больной расценил свое состояние как «отравление», лечился домашними средствами, к врачам не обращался. Последнее ухудшение состояния 3 дня назад, сопровождалось потемнением кала, слабостью, головокружением.
Курит, злоупотребляет алкоголем, питается нерегулярно. При осмотре состояние относительно удовлетворительное, нормостеник. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в пилоро-дуоденальный области. Со стороны других органов без патологических изменений. Пульс 98 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Укажите ранние симптомы, свидетельствующие о наличии осложнения у данного пациента-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
Ответы:

Ответы
Балл

1
язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12 п.к., холецистит, гастрит, панкреатит.
20

2
язвенная болезнь 12 п.к., осложненная кровотечением.
30

3
потемнением кала, слабость, головокружение.
25

4
Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
25


2) 37 летний мужчина обратился к ВОП с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца, тошноту, изжогу, общую слабость. Боль возникает через 20-30 минут после приема пищи. Из анамнеза: прошлой весной также возникали подобные боли. Больной не лечился, боли через месяц самостоятельно прошли. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Язык обложен густым серовато-белым налетом. При пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в мезогастрии и левом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул склонен к запорам. Диурез регулярный.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний, при которых могут быть вышеописанные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза-15 баллов.
4. Какие осложнения могут наблюдаться при этом заболевании-20 баллов.
5. Тактика ВОП-10 баллов.
6. Принципы консервативного лечения-15 баллов.
3) 20 летняя студентка жалуется на голодные и ночные боли в животе, иррадирующие в позвоночник, головные боли, периодически головокружения, запоры. Иногда боли беспокоят через 1,5-2 часа после еды. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледно-розового цвета, язык обложен, при пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастральной области справа. Печень не увеличена. ОАК: Нв - 100 г/л, эритроциты - 3,0 (10№І/л, лейкоциты - 8,7 ( 109/л, СОЭ - 20 мм/час.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Перечислите этиологические виды данной патологии-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
4) На приеме у ВОП 18 летняя студентка жалуется на голодные и ночные боли в животе, иррадирующие в позвоночник, периодически изжогу, отрыжку кислым, запоры.
. Из анамнеза старший брат страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен. При пальпации живота отмечается резкая локальная болезненность в эпигастральной области справа, запоры.
1. Перечислите не менее четырех вероятных заболевания, при которых встречаются выше приведенные симптомы;
2. Ваш предварительный диагноз;
3. Перечислите факторы защиты (не менее пяти), противостоящие возникновению этого заболевания;
4. Тактика ВОП и принципы лечения.

5) 28 летний больной на приеме ВОП отмечает спастические боли в животе и уменьшение подобных болей при опорожнении. Из анамнеза выяснено, что больной в детстве перенес дизентерию. При объективном осмотре живот большой, вздут, при пальпации отмечается урчание и в проекции толстого кишечника отмечается болезненность. Запоры. Кал овечий в 3-4 дня 1 раз.
Перечислите не менее 3 заболеваний, проявляющихся вышеописанными симптомами;
Ваш предварительный диагноз;
Дополнительные обследования для уточнения диагноза;
Какое инструментальное исследование нужно провести для постановки диагноза;
Тактика ВОП и лечение.

6) .Больной 64 лет, обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастральной области схваткообразного характера через 20 - 40 минут после еды, вздутие и урчание в животе, запоры сменяющееся поносами, похудание. В анамнезе: страдает много лет сахарным диабетом II типа, ИБС. Дома принимал нитроглицерин, после чего отмечал некоторое улучшение состояния. Об-но: больной пониженного питания, кожа и слизистые бледные, чистые. Cердце: тоны приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в 1 мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом . Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. При аускультации брюшной аорты выслушивается систолический шум. Печень и селезенка не увеличены. Стул – запоры, сменяющиеся поносами.
1.Перечислите не менее пяти заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Рещаюший метод исследования для потверждения диагноза;
5. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;

7) Больная Г. 29 лет, занимается частным бизнесом, часто бывает в поездках, обратилась к врачу общей практики с жалобами на запоры. Из анамнеза - запоры отмечает в течение последних 3-4 лет, самостоятельно принимает сенаде. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в 2-3 дня 1 раз, плотный. Симптом поколачивания области почек безболезнен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общие анализы крови, мочи, кала без отклонений от нормы.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;

8) 35-летний водитель обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через час после еды, запоры. Болен в течение 3 лет, обострения наблюдаются в весенний - осенний период. Больной расценивал своё состояние как "отравление", лечился домашними средствами, к врачам не обращался. Последнее ухудшение состояния 4 дня назад сопровождалось потемнением кала, слабостью, головокружением. Курит, злоупотребляет алкоголем, питается нерегулярно. При осмотре состояние удовлетворительное, нормостеник. Язык обложен белым налётом. Пульс 84 ударов в 1 минуту, А/Д 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в пилоро - дуоденальный области. Со стороны других органов без патологических изменений.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз (основной, осложнение);
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;
5 . Необходимая догоспитальная помошь (немедикаментозный и медикаментозный );

9) Больной 72 лет обратился к ВОП, жалуется на боли в левой подвздошной области, запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника, слабость, отсутствие аппетита. Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная, чистая. Cердце: тоны приглушеные, ритмичные. Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 110/60 мм.рт.ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, определяется ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника, болезненность в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличеные. Стул – запоры. В ОАК - анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ - 40 мм в час. В кале - примесь крови и слизи.
1.Перечислите не менее пяти заболеваний и менее трех осложнений при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;

10) Больная Ф. 36 лет, обратилась к ВОП. Жалуется на боли в эпигастральной области через час после приёма пищи, голодные и ночные боли, запоры, изжогу. Считает себя больной в течение 7 лет, обострение отмечает весной и осенью. Лечилась викалином, витамином U, гастрофармом. Сегодня утром внезапно появилось головокружение, тошнота и кровавая рвота, резкая слабость. Объективно: состояние тяжёлое, чувство страха, кожа и видимые слизистые бледные. Конечности холодные. Тоны сердца звучные, чистые, пульс мягкий 100-120 в 1 мин, А/Д 85/45 мм.рт.ст. Язык обложен белым налётом, сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области с иррадиацией в спину. После рвоты отмечает уменьшение болей. Анализ крови: Нв -70 г/л, эрит – 2,8*1012 в 1 мл/л, лек – 9,2*109, СОЭ - 20мм/час.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;
5. Необходимый догоспитальная помошь (немедикаментозный и медикаментозный );
11). Женщина 52 лет обратилась к ВОП с жалобами на вздутие и боли по всему животу, усиливающиеся после еды и успокаивающиеся после дефекации или отхождения газов, раздражительность, запоры по 4 – 5 дней, плохой сон. Из анамнеза: болеет 6 лет. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 130/60 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в 1 мин. Язык обложен налетом, отпечатки зубов по краям. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации – болезненность в области сигмы. Печень и селезенка не пальпируются. Стул - запоры. Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ректороманоскопия: катаральные изменения слизистой прямой и части сигмовидной кишки, слизь.
1.Перечислите не менее трех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП с подробным описанием введения (немедикаментозного и медикаментозного) больного;

12) Больной М., 74 лет, жалуется на незначительные боли животе, без чёткой локализации, на задержку стула по 4 – 5 дней, периодически отмечает кровь в кале, повышение температуры до 37,3 С, слабость. В течение последних 4-х дней – потеря аппетита, тошнота. Объективно: пониженного питания, кожа сухая. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. АД 130/85 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в 1 мин. Язык обложен налетом, отпечатки зубов по краям. При пальпации живот болезненный, больше в левой подвздошной области, там же пальпируется образование, неподвижное, с чёткими контурами. Напряжения мышц живота нет. В ОАК анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз;
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;
13) Больная С. 59 лет обратилась к ВОП с жалобами на тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, снижение аппетита, плохую переносимость жирной пищи, отрыжку, тошноту, запоры, обесцвеченный кал. Из анамнеза: 16 лет назад перенесла вирусный гепатит, зуд кожи беспокоит 1 месяц, за это время в связи с плохим аппетитом похудела на 4 кг. Объективно: кожные покровы желтушны, со следами расчёсов, лимфоузлы не прощупываются. В легких - дыхание везикулярное. Пульс 65 уд/мин, ритмичный. А/Д 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык красный. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из под реберной дуги на 2 см, мягкая. Селезёнку прощупать не удаётся. Анализ крови: эр - 3,7 млн, Нв - 78 г/л, цв.пок. - 0.9, Лей. - 8,0 тыс, СОЭ - 23 мм/час. Анализ мочи: реакция на желчные пигменты положительная.
1.Перечислите не менее четырех заболеваний при котором наблюдается выше указанные симптомы;
2. Предполагаемый диагноз (основной , осложнение);
3. Информативные методы исследования;
4. Тактика ВОП;

Тесты с одним правильным ответом
1. Лечение хронических атонических запоров функциональной природы не включает в себя:
а) щадящую диету (макароны, манная каша)
б) диету, богатую клетчаткой, отруби
в) препараты ревеня или другие слабительные средства
г) психотерапию
д) физиотерапию, лечебную физкультуру
2. Больной 56 лет обратился с жалобами на запоры, появление крови в кале, изменение формы кала (лентовидный), боли в низу живота. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистая бледноватые, живот умеренно вздут, в остальном пальпация живота без особенностей.
Какое исследование необходимо провести или рекомендовать врач общей практики больному в первую очередь?
а) ирригоскопию
б) копрограмму
в) пальцевое исследование прямой кишки
г) ректороманоскопию
д) фиброколоноскопию
3. В течение года больного беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запор. объективно без особенностей. При холецистографии желчный пузырь хорошо заполнен контрастом, После приема 2 яичных желтков не сократился. Ваш диагноз?
а) хронический холецистит в стадии обострения
б) дискенизия желчных путей гипотонического типа
в) хронический холангит
г) дискенизия желчных путей гипертонического типа
д) хронический персистирующий гепатит

Тесты с двумя и более правильными ответами
4. Возникновение запоров при хронических гастритах с нормальной и повышенной секреторной функцией объясняют 3 факторами
а) Воздействием кислого содержимого желудка на моторную функцию кишечника
б) Развитием дискинезии кишечника по гипотоническому типу
в) Нарушением пищеварения
г) Гипертонусом блуждающего нерва
д) Нарушением секреции соляной кислоты
е) гипотонусом блуждающего нерва
5. Для гипомоторной дискинезии толстой кишки характерны:
а) кровь в кале
б) атонические запоры в) поносы
г) тупые боли в животе
д) упорные головные боли
е) слизь в кале
6. Назовите 3 варианта запоров?
а) алиментарный
б) неврогенный
в) воспаление простаты
г) простатический
д) язвенный
е) рефлекторный
7. Назовите 3 признака замедленной эвакуации из толстой кишки?
а) твердый темнокоричневый кал
б) незначительное количество мышечных волокон
в) значительное количество жирных кислот
г) трудно отделяемый кал
д) в кале значительное количество переваренной клетчатки
е) быстро отделяемый кал
8. Перечислите 3 патологических изменения кала при энтероколитах?
а) значительное количество жирных кислот
б) увеличения выделения с калом ферментов
в) обнаружения в кале белковых тел
г) измененная флора
д) в кале значительное количество переваренной клетчатки
е) отсутствие изменений на флоре
9. Назовите 3 эндоскопических исследований применяемых при энтероколитах:
а) ректороманоскопия
б) ЭГДФС
в) колоноскопия
г) сигмоскопия
д) ЭКГ
е) ЭХОКГ

Сложные ТЕСТЫ
10. Больной 17 лет обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастрии, отрыжку, запоры. Имеет нерегулярное питание в основном всухомятку.
1. Ваш предполагаемый диагноз:
а) хронический гасрит с пониженной секреторной функцией
б) язвенная болезнь 12-перстной кишки
в) язвенная болезнь желудка
г) хронический панкреатит
д) хронический колит
Больной 17 лет обратился к ВОП с жалобами на боли в эпигастрии, отрыжку, запоры. Имеет нерегулярное питание в основном всухомятку.

1. Ваш предполагаемый диагноз:
а) хронический гасрит с пониженной секреторной функцией
б) язвенная болезнь 12-перстной кишки
в) язвенная болезнь желудка
г) хронический панкреатит
д) хронический колит



Оценка
Отлично
Хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

2
Ситуационная задача
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл



4.2.2 графический органайзер: « пирамида»


















Средство иерархического представления идей.
Развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально / в парах строят схему: пишут основную проблему, затем подпроблемы, а от каждой из них отводят « малые ветви», служащие для более подробного рассмотрения подпроблем или задач.
Благодаря этому прослеживают развитие каждой из идей на значительную глубину во всех подробностях.
Объединяют в пары или мини группы, сравнивают и дополняют свои схемы. Сводят в общую схему
Презентация результатов.

4.3. Практическая часть

Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с запорами.
Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований при запорах.



Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.


Оценка
отлично
хорошо
удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6. Критерии оценки текущего контроля
Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает термина «запор»
Не знает понятие синдрома раздраженного кишечника
Не имеет представления о том, что такое старческие запор
Не знает этиологию и патогенез возникновения запоров при СРК, при старческих запорах, при опухолях толстой кишки
Не знает клиническую картину СРК, старческого запора и опухолей толстой кишки
Не знает факторы риска, предрасполагающие факторы, способствующие развитию запоров
Не может перечислить основные методы диагностики СРК, старческих запоров, опухолей толстой кишки
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с запорами
Не может определить к какой категории услуг относится больной с запорами
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с запорами
Не способен рационально составлять план обследования больных с запорами
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с запорами при СРК, старческих запорах, опухолях толстого кишечника

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает понятие термина «запор»
Объясняет понятие синдрома раздраженного кишечника
Имеет представления о том, что такое старческие запор
Знает этиологию и патогенез возникновения запоров при СРК, при старческих запорах, при опухолях толстой кишки
Знает клиническую картину СРК, старческого запора и опухолей толстой кишки
Знает факторы риска, предрасполагающие факторы, способствующие развитию запоров
Может перечислить основные методы диагностики СРК, старческих запоров, опухолей толстой кишки
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с запорами
Может определить к какой категории услуг относится больной с запорами
Может определить к какой категории услуг относится больной с запорами
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с запорами
Способен рационально составлять план обследования больных с запорами
Способен провести дифференциальную диагностику больных с запорами при СРК, старческих запорах, опухолях толстого кишечника

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития запоров при СРК, старческих запорах, опухолях толстого кишечника
Знает классификацию запоров
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов заболеваний, сопровождающихся синдромом запоров
Знает основные стандарты лечения запоров при СРК, старческих запорах, опухолях толстой кишки
Знает факторы риска, которые приводят к развитию запоров
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения запоров различного генеза



76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития запоров при СРК, старческих запоров, при опухолях толстой кишки
Может показать на волонтере глубокую пальпацию живота по Образцову- Стражеско
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, сопровождающихся запорами различного генеза.


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Может подробно рассказать дифференциальную диагностику запоров при СРК, старческих запорах, опухолях толстой кишки
Знает показания к проведению колоноскопии, ректороманоскопии, иригографии у больных с запорами






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения запоров различной этиологии
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при запорах различного генеза
Умеет предоставлять достоверную информацию о запорах различной этиологии на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает все группы лекарственных средств, применяющихся при запорах различной этиологии, их показания и противопоказания к назначению.
Знает как надо готовить больных к проведению колоноскопии, ректороманоскопии.
Знает диагностические критерии СРК,симптомы «тревоги», или «красных флажков»


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Может подробно рассказать как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при запорах
Может подробно рассказать клинические проявления заболеваний СРК, старческих запоров, опухолей толстой кишки
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать о запорах различной этиологии
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7.Контрольные вопросы

Клиника запоров.
Клиника синдрома раздраженной кишки, колитов, опухоли толстой кишки, дивертикулеза, долихоколон.
Диагностика запоров.
Дифференциальная диагностика запоров.
Этиология синдрома раздраженной кишки, колитов, опухоли толстой кишки, дивертикулеза, долихоколон.
Диагностика синдрома раздраженной кишки, колитов, опухолей толстой кишки, дивертикулеза, долихоколон.
Дифференциальная диагностика синдрома раздраженной кишки, колитов, опухоли толстой кишки, дивертикулеза, долихоколон.
Дифференциальная диагностика запоров.
Принципы наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Справочник врача общей практики. Дж.Мёрта. М.: Практика, 1998.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Диагностика болезней внутренних органов. Окороков А.Н. 2005.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:

Интернет ресурсы:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://elibrary.ru http://www.freebooks4doctors.com/ http://www.medscape.com/ http://www.meducation.net/ http://www.thecochranelibrary.com
Медицинские сайты:
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ И НАВЫКАМ при обучении студентов на основе Решения проблемы больных с гепатомегалией

Цель: Научить студентов посиндромальному решению проблемы больных с гепатомегалией, а также принципам их ведения в условиях первичного звена здравоохранения в рамках квалификационной характеристики ВОП

Основные задачи обучения:

Обучить студентов решению проблемы, связанной с гепатомегалией.
Обучить студентов своевременной диагностике при наличии проблемы, связанной с гепатомегалией.
Обучить студентов отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с гепатомегалией.
Усовершенствовать необходимые знания, умения и практические навыки при решении проблемы пациентов с гепатомегалией (сбор информации, выявление проблемы и физикальный осмотр, а также умение обоснованно назначать лабораторно-инструментальные методы исследования);
Обучить студентов обоснованно выбрать тактику ведения;
Обучить студентов обоснованно осуществлять лечебно-профилактических мер и наблюдению в условиях СВП и СП.

При разборе данной проблемы больных ключевыми моментами оценки знаний студентов должны быть:
Умение выделить основную проблему, которая отразилась на качестве жизни больных.
Умение задавать вспомогательные вопросы рационального анамнеза.
Умение выделить наличие факторов риска.
Умение перечислить заболевания или состояния, которые могут быть причиной данной проблемы.
Умение обоснованно провести физикальный осмотр.
Умение обоснованного назначения лабораторно-лабораторных исследований в условиях СВП или СП.
Умение выделить необходимость дополнительных исследований за пределами СВП или СП.
На основании полученной информации умение установить основную причину (диагноз) данной проблемы.
Умение определить тактику ведения на основании квалификационной характеристики ВОП.
Умение давать немедикаментозные советы.
Умение определить медикаментозное лечение на основании доказательной медицины
Умение определить профилактических мер на уровне первичного звена здравоохранения.
Умение определить принципы диспансеризации и реабилитации больных в условиях СВП или СП.

Что должен знать студент при решении проблемы пациентов с гепатомегалией:


Перечень знаний
Базовый уровень

1
Перечень заболеваний, которые протекают с гепатомегалией
Студент должен знать как минимум 10 наиболее часто встречаемых заболеваний

2
Перечень наиболее опасных заболеваний, которые протекают с гепатомегалией
Студент должен знать как минимум 5 заболеваний

3
Перечень состояний, требующие ведения в условиях СВП или СП (1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

4
Перечень состояний, требующие консультации узкого специалиста или госпитализаций (2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

5
Перечень исследований, требующие проведения в условиях СВП или СП (3.1-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

6
Перечень исследований, требующих направлений за пределы СВП или СП (3.2-категория)
Согласно квалификационной характеристики ВОП

7
Ключевые моменты (критерий) диагностики заболеваний, протекающие с гепатомегалией
Студент должен знать отличительные признаки и проявления каждого заболевания, а также критерии их диагностики.

8
Пути передачи вирусов гепатита
Студент должен знать механизм передачи инфекции

9
Симптомы поражения печени и внутренних органов
Студент должен знать признаков поражения

10
Показатели результатов лабораторно-инструментальных исследований

Студент должен знать:
- нормальные показатели, а также их сдвиги при патологии.

11
Лечебная тактика
Студент должен знать методы и принципы лечения (в том числе немедикаментозные).

12
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики

Студент должен знать основные мероприятия, необходимые для первичной, вторичной и третичной профилактики

13
Принципы диспансеризации и реабилитации заболеваний, протекающие с гепатомегалией в условиях СВП или СП (4-категория)

Студент должен перечислить основные мероприятия по диспансеризации и реабилитации


Что должен уметь студент при решении проблемы пациентов с гепатомегалией:

Перечень навыков
Базовый уровень

1
Расспросить больного и его родственников
Студент должен уметь задавать лаконичные вопросы рационального вопроса, которые действительно помогает в установке вероятного диагноза.
Студент должен уметь целенаправленно выявлять и оценивать жалобы пациента.
Студент должен уметь анализировать анамнез заболевания: начало заболевания, первые симптомы, причинная их связь и динамика развития.
Студент должен уметь анализировать анамнез жизни: выявление факторов риска, здоровье родителей и ближайших родственников.

2
Выявить факторы риска
Студент должен уметь выявить управляемые и неуправляемые факторы риска как при расспросе больного, так на основании объективного подхода

3
Рассчитать индекс масса/тела
Студент должен уметь выявить признаки:
- недостаточности веса
- повышенного веса.

4
Провести осмотр кожи
Студент должен уметь обнаружить наличие:
-бледности
- иктеричности,
-наличие высыпаний
- уплотнений
- телангиоэктазии.

5
Общий осмотр
Студент должен уметь выявить:
- печеночные ладони,
-гинекомастию,
- кахексию.

6
Осмотр рта
Студент должен уметь оценить язык.

7
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию органов дыхания.
Студент должен уметь оценить:
- экскурсию грудной клетки
- голосовое дрожание
- изменение легочного звука и их интерпретация
- типы дыхания
- наличие дыхательных шумов и хрипов

8
Провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистую систему.
Студент должен уметь выявить признаки:
- гипертрофии правого желудка
Студент должен уметь оценить:
- тоны сердца;
- при наличии сердечных шумов, уметь выявить их эпицентр, и отношение к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический шум);
- уметь отдифференцировать функциональные сердечные шумы от органических.
- шума трения перикарда

9
Общий осмотр живота
Студент должен уметь выявить наличие:
-асцита
-метеоризма
-сосудистых звездочек
- венозных коллатерали
- повреждений и гематом

10
Провести поверхностную пальпацию живота
Студент должен уметь:
- выявить болезненные точки
- оценить наличие напряжения мышц брюшной стенки
- выявить наличие увеличенных органов или опухолевого образования.

11
Провести глубокую пальпацию живота
Студент должен уметь:
- оценить всех доступных образований в брюшной полости

12
Провести перкуссию печени
Студент должен уметь:
- определить границы печени по Курлову

13
Провести пальпацию печени и желчного пузыря
Студент должен уметь:
- оценить свойства печени и желчного пузыря.

14
Провести пальпацию селезенки
Студент должен уметь:
- выявить спленомегалию

15
Осмотреть конечности
Студент должен осмотреть конечности и тела и уметь обнаружить:
- генерализованный отек. Пальцам должен уметь надавить на тыльную поверхность стопы и обнаружить:
- появляется ямка или нет.

16
Интерпретировать клинические, инструментальные и биохимические анализы
Студент должен уметь выявить признаки:
- повышения или снижение показателей от нормы.

17
Снять ЭКГ и расшифровать ее
Студент должен уметь регистрировать ЭКГ с учетом пошагового принципа.
Студент должен уметь расшифровать результаты ЭКГ и выявить признаки:
- инфаркта миокарда

18
Отдифференцировать болезни, сопровождающиеся с гепатомегалией
Студент должен уметь отдифференцировать болезни на основании отличительных черт (анамнез, объективный осмотр и лабораторно-инструментальные исследования)

19
Дать немедикаментозные советы
Студент должен уметь:
- обучить больных по самоконтролю
- консультировать по диете
- консультировать по ведению здорового образа жизни

20
Рационально использовать лекарственные средства при лечении заболеваний, протекающие с гепатомегалией
Студент должен уметь выбрать препараты с доказанной эффективностью.
При выборе препарата студент должен уметь оценить:
- эффективность
- безопасность
- приемлемость
- экономичность.

21
Провести мониторинг и наблюдение больных
Студент должен уметь осуществить мониторинг и контролировать состояния в условиях СВП и СП.



Практическое занятие № 10
Тема: «Гепатомегалия. Дифференциальная диагностика острого и хронического гепатита, алкогольной болезни печени. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы».

Технология обучения
Учебное время: 6,4 часа

Структура учебного занятия
Учебный тематический кабинет.
Кабинет ВОП.
Учебные пособия, фантомы, муляжи, раздаточный материал, сборник ситуационных задач и тестов
Телевизор, видео аппаратура, мультимедиа

Цель учебного занятия: Научить ВОП диагностике и дифференциальной диагностике, проведению оптимального варианта лечебной тактики при гепатомегалиях, обусловленной различными инфекционными заболеваниями и алкогольной болезни печени, а также принципам ведения больных в условиях первичного звена здравоохранения, предусмотренных требованиями "Квалификационной характеристики врача общей практики».

Педагогические задачи:
Рассмотреть вопросы диагностики гепатомегалий при острых и хронических заболеваниях печени.
Рассмотреть вопросы диагностики болезни Боткина, гепатитов: В, С, хронических гепатитов
Продемонстрировать больных с гепатомегалиями при данных заболеваниях.
Обсудить данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований при гепатомегалиях
Провести дифференциальную диагностику заболеваний - болезнь Боткина, гепатиты: В, С, хронических гепатитов
Обсудить вопросы касательно тактики ведения в рамках квалификационной характеристики ВОП
Обсудить принципы лечения (немедикаментозные и медикаментозные).
Обсудить принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Обсудить принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.
Результаты учебной деятельности:
ВОП должен знать:
Механизм и причины возникновения гепатомегалий
Клинические проявления гепатомегалий
Диагностику гепатомегалий
Дифференциальную диагностику гепатомегалий
Принципы лечения (медикаментозное и немедикаментозное) при данных заболеваний.
Принципы диспансерного наблюдения и мониторинга больных в условиях СВП или СП.
Принципы первичной, вторичной и третичной профилактики при данных заболеваниях.

ВОП должен уметь:
Анализировать данные жалоб и анамнеза для диагностики гепатомегалий
Диагностировать, дифференцировать по клинике и лабораторно-инструментальным исследованиям различные виды гепатомегалий
Выбрать препараты с доказанной эффективностью
Консультировать по немедикаментозным методам лечения.
Провести мониторинг в условиях СВП или СП.

Методы обучения
Мозговой штурм; графический органайзер – диаграмма вена, демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, решение тестов и ситуационных задач

Формы организации учебной деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.

Средства обучения
Раздаточные учебные материалы визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, комплекты медицинских карт, таблицы, стенды.


Способы и средства обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»



Технологическая карта занятия

Этапы практического занятия
Форма занятия

Место проведения
Длит-ть занятия
225

1
Вводная часть (обоснование темы)

10

2
Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий (метод «мозговой штурм»), а также демонстрационного материала (комплекты медицинских карт, таблицы, плакаты, рентгенограммы), определение исходного уровня.
Опрос, обсуждение


Учебная комната, кабинеты врачей ВОП
40

3
Вывод обсуждения

10

4
Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.
Обсуждение

Кабинет врача ВОП
20

5
Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.
Проф. расспрос. Беседа с больными и заполнение мед карт, ситуационные задачи.

Прием больных в поликлинике, осмотр на дому
20

6
Интерпретация данных обследования больных- жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также исследования ОАМ, ОАК и биохимические анализы и постановка диагноза

Истории болезни,
лабораторные данные ситуационные задачи


25

7
Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.

Устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков

Учебная комната в поликлинике
75

8
Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).
Информация, вопросы для самостоятельной работы.
Учебная комната в поликлинике
25


2. Мотивация
Большинство больных с гепатомегалиями обращаются за медицинской помощью. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП) направляется на диагностику заболеваний (острые и хронические гепатиты - болезнь Боткина, гепатиты: В, С, алкогольной болезни печени), сопровождающихся гепатомегалией. В случае диагностики гепатомегалии ВОП предстоит решать вопрос об определении группы больных, подлежащих лечению в условиях СВП или СП, или направлении в специализированные стационары. Эти и другие обстоятельства являются основанием для включения данной тематики в программу подготовки ВОП.

3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ВОП – внутренних болезней и других клинических дисциплин.

4. Содержание занятия
При разборе темы необходимо обратить внимание на следующие аспекты.
Хронические гепатиты – воспалительные заболевания печени, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани по портальным трактам без образования ложных долек. Среди этиологических факторов хронического гепатита вирусная инфекция занимает ведущее место. В своей практической деятельности ВОП рекомендуется пользоваться классификацией, предложенной ассоциацией гепатологов в 1994 году (Лос-Анжелос).
Клинические проявления гепатитов неоднозначны, что связано, с одной стороны, исключительно высокими компенсаторными возможностями печени, с другой - вовлечением в патологический процесс соседних органов и организма в целом.
Характерные синдромы: астеновегетативный, диспептический, синдром желтухи, цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, геморрагический, синдром гиперспленизма.
Диагностика хронического гепатита в условиях поликлиники, помимо тщательного анализа жалоб, анамнеза и осмотра, включает лабораторные и инструментальные исследования больного.
Лабораторные исследования в поликлинических условиях обычно включают: определение уровня протромбина, определение уровня фибриногена, альбуминов и альбумино-глобулинового коэффицента, осадочные пробы (тимоловая и сулемовая), определение уровня холестерина, иммунологические исследования (IgM, IgG и IgA, IgE).
Инструментальные методы исследования обычно требуют направления больных в специализированные учреждения и включают: радиогепатографию, сканирование печени, эндоскопическую ретроградную холангиографию, ультразвуковое исследование печени, пункционную биопсию печени.
Таким образом, диагностический алгоритм для всех видов гепатитов состоит из трех этапов:
Первый этап - целенаправленный катанамнез и выявление клинических печеночных знаков (гепатомегалия, желтуха, телеангиоэктазии – «сосудистые звездочки»), лабораторная диагностика: исследование билирубина, АлАТ и АсАТ, Лактатдегидрогеназа, сулемовой и тимоловой проб, а также белкового спектра крови, выявление специфичных антигенов.
Второй этап – инструментальный: УЗИ печени, радиогепатография, лапароскопия
Третий (важнейший этап) - морфологическое исследование печени с использованием светооптического, иммунологического и электронно-микроскопического анализа.
Циррозы (от французского kirros - рыжий) - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящий к образованию структурно аномальных узлов.
В настоящее время международным гастроэнтерологическим комитетом рекомендуется использовать в клинической гепатологии следующую классификацию циррозов печени:
Классификация циррозов печени (Лос-Анджелеc , 1994г.)
По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, метаболический, альфаантитрипсиндефицитный, холестогенный (первичный, вторичный), криптогенный.
По морфологии: портальный, постнекротический, постгепатитный, лаеннековский, метаболический, билиарный, мелкоузловой, крупноузловой.
По компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпен-сированный.
Диагностика циррозов печени, как и хронических гепатитов заключается в выявлении основных клинико-биохимических синдромов и использовании вышеперечисленных инструментальных методов исследования. Необходимо учитывать, что гепатомегалия более характерна для билиарного цирроза печени и в этих случаях превалирует холестатический синдром (гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы в крови, желтуха, зуд, ксантелазмы и др.). При портальном циррозе печени гепатомегалия наблюдается в начальных стадиях заболевания с последующим уменьшением её размеров и появлением спленомегалии. Доминируют другие признаки портальной гипертензии (телеангиоэктазии, варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит и др)., желтуха может отсутствовать.
Дифференциальная диагностика гепатомегалии при гепатитах и циррозах печени проводится с целым рядом заболеваний печени, сопровождающимися увеличением её размеров, хотя в работе врача общей практики они встречаются значительно реже.

Теоретическая часть проводится по методу «тур по галерее».

Цель: обучение студентов критически оценки информации и выявление полноты знаний по данной проблеме.
В каждой малой группе предлагается одна проблема которую они решают в течение 10 минут в письменном виде и затем обмениваются заданиями. Выявление ошибки предыдущей группы и сделанные дополнения к ответам обсуждаются всеми участниками с принятием окончательного варианта ответов. Методика тур по галерее требует от студентов максимальной концентрации внимания и хорошей теоретической подготовки по данному разделу.
Пример:
1. Определение гепатита.
2. Диагностический алгоритм для всех видов гепатитов
3. Определение цирроза печени
4. Классификация циррозов печени
Ответы:
1. Хронические гепатиты – воспалительные заболевания печени, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани по портальным трактам без образования ложных долек.
2. Диагностический алгоритм для всех видов гепатитов состоит из трех этапов: I этап - целенаправленный катанамнез и выявление клинических печеночных знаков (гепатомегалия, желтуха, телеангиоэктазии – «сосудистые звездочки»), лабораторная диагностика: исследование билирубина, АлАТ и АсАТ, Лактатдегидрогеназа, сулемовой и тимоловой проб, а также белкового спектра крови, выявление специфичных антигенов.
II этап – инструментальный: УЗИ печени, радиогепатография, лапароскопия
III (важнейший этап) - морфологическое исследование печени с использованием светооптического, иммунологического и электронно-микроскопического анализа.
3. Циррозы (от французского kirros - рыжий) - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящий к образованию структурно аномальных узлов.
4. По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, метаболический, альфаантитрипсиндефицитный, холестогенный (первичный, вторичный), криптогенный.
По морфологии: портальный, постнекротический, постгепатитный, лаеннековский, метаболический, билиарный, мелкоузловой, крупноузловой.
По компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.


Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
Балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл


4.2 Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. Больная П.,45 лет, жалуется на кожный зуд чаще по ночам, боли в области правого подреберья, боли в суставах конечностей, общую слабость, нарушение менструального цикла. Из анамнеза страдает ЖКБ, часто лечилась антибиотиками по поводу хр. пиелонефрита. Периодически употребляла алкоголь. Объективно: больная пониженного питания, температура тела 38,40С. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком, ксантилазмы у внутренних углов глаз, на спине следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин. Живот увеличен за счет асцита, болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 12-18-18 см. Селезенка на 2 см выступает из-под края реберной дуги. ОАК: Нв 92 г/л, эритроциты 3,0х 1012/л, Лейкоциты 8,7х109/л, СОЭ 35 мм/час. В крови общий белок – 60 г/л, общий билирубин 42,7 мкмоль/л, прямой 26,0, непрямой-16,7 мкмоль/л, холестерин- 9,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза по В. Долгову 205 Ед/л.
1. Перечислите не менее четырех вероятных заболевания, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Перечислите основные (не менее 5) симптомы синдрома холестаза-25 баллов
4. Тактика ВОП - 25 баллов.
Ответы:


Ответы
Балл

1
ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, хронический гепатит, цирроз печени алкогольный, цирроз печени вторичный билиарный
20

2
хронический гастрит типа В с повышенной секрецией.
30

3
повышение общего билирубина за счет прямого билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком, ксантилазмы у внутренних углов глаз.
25

4
Оперативное лечение – устранение нарушения пассажа желчи по внепеченочному желчному протоку
25


2. Мужчина П.,43 лет, работает маляром в течение 22 лет. В последнее время стали беспокоить ноющие боли и тяжесть в правом боку, снижение аппетита, тошнота, общая слабость, быстрая утомляемость, кровоточивость десен. За 6 мес похудел на 10 кг. Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная, склеры иктеричные. Температура тела 38,40С. Аускультативно: над легкими в нижних отделах ослабленное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт.ст. Печень по Курлову 12-18-8 см. Селезенка на 2 см выступает из под края реберной дуги. Симптом флюктуации положительный.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания (не менее трех)-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.

3. 28 летний больной Р., жалуется на дрожание рук и ног, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту, кровотечение из десен, боли в области правого подреберья, вздутие живота. При осмотре больной инфантильный, пониженного питания, отмечается тремор рук, медленная и невнятная речь. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые оболочки иктеричные, «лакированный» язык, на передней поверхности груди и живота «сосудистые звездочки». Печень +4-6 см, болезненный, селезенка +1-2 см, небольшой асцит. Консультация окулиста: по периферии роговицы выявлено кольцо Кайзера- Флейшера.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-30 баллов.
3. Как проявляются неврологические расстройства и изменения в почках у больного при данной патологии-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
4. Больной Ш., 52 года, слесарь, обратился к ВОП с жалобами на пожелтение глаз и кожных покровов, зуд кожи, тяжесть в правом подреберье, потемнение цвета мочи. Считал себя практически здоровым. 3 года назад лечился в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита. Последние 3 месяца беспокоила повышенная утомляемость к вечеру и периодическое потемнение цвета мочи, на что он не обращал внимание. Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы желтушные, видимые слизистые иктеричные, следы расчесов. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС и пульс 66 уд. в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень + 8 см, плотная, мало чувствительная, бугристая. Селезенка не увеличена.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний, при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. Перечислите не менее четырех изменений в биохимии крови, которые можно ожидать у данного больного (укажите нормальные показатели этих анализов)-25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.
5. 55 летний больной жалуется на повышение температуры тела с ознобом, боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, рвоту, зуд кожи. Из анамнеза выяснено, что в течение последних 4-х лет у больной периодически отмечались приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку с повышением температуры. Купировались после приема но-шпы, спазмалгона. Состояние ухудшилось резко после простуды. При объективном осмотре отмечается желтушность кожи и склер. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС и пульс 100 ударов в мин. Печень +3+4 см, болезненна. ОАК: Нв-110 г/л; лейк.-11,5х109/л; п/я-11%; с/я-68%; лимф.-15%; мон-6%, РОЭ-30 мм/ч. В крови отмечается увеличение билирубина и холестерина.
1. Перечислите не менее пяти вероятных заболеваний при которых встречаются вышеприведенные симптомы-20 баллов.
2. Ваш полный предварительный диагноз-25 баллов.
3. Какое из ниже перечисленных видов лечения нельзя применить у данного больного: 1) хирургическое 2) выжидательная тактика 3) дуоденальное зондирование 4) спазмолитики 5) анальгетики 6) тюбаж 7) холензим 8) лиобил 9) кукурузные рыльца 10) обильное горячее питье 11) голодная диета 12) антибиотики- 25 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов
5. Принципы лечения-20 баллов.
6. Больная Д., 22 лет, студентка, обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры до 38,50С, пожелтение кожи, слабость, тошноту, кожный зуд. Считает себя больной в течение недели, когда стали беспокоить тошнота, повышение температуры. Со вчерашнего дня отметила пожелтение склер и кожи тела. При внимательном расспросе выяснилось, что до того предшествовало явление боли в суставах. Больная удовлетворительного питания. Со стороны сердца, легких изменений нет. Пульс склонен к брадикардии. АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см, мягкая при пальпации края гладкие. Селезёнка не пальпируется. Б/х анализы крови: повышение показателей ферментов и тимоловой пробы.

1. Перечислите не менее 5 заболеваний при которых наблюдаются вышеуказанные жалобы и симптомы-20 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-35 баллов.
3. Информативные методы исследования-25 баллов.
4. Тактика ВОП-20 баллов.

7. 54 летний больной обратился к ВОП с жалобами повышение температуры тела до 38,40С, озноб, головные боли, боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, тошноту, рвоту, сухость во рту. Из анамнеза: вышеуказанные жалобы появились за последние 2 дня. Ухудшение состояние связывает с приемом плотной пищи. В течение последних 4 лет у больного периодически отмечались приступообразные боли в правом подреберье с повышением температуры. При объективном осмотре отмечается желтушность склер, следы расчеса на спине. Печень + 2+3 см, болезненная. Со стороны других органов отклонений не выявлено.
ОАК: Нв-110 г/л; лейк.-9,5х109/л; п/я-11%; с/я-68%; лимф.-15; мон-6%, СОЭ-30 мм/ч. В биохимическом анализе крови: холестерин-8,7ммоль/л, общий билирубин- 32,2 мкмоль/л, прямой-19,7 мкмоль/л, не прямой-12,5 мкмоль/л, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, серомукоидов, фибрина.

1. Перечислите не менее 5 заболеваний, при которых могут быть вышеперечисленные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. Дополнительные инструментальные исследования необходимые для уточнения диагноза-15 баллов.
4. Какие объективные признаки наблюдаются у больного при данной патологии-20 баллов.
5. Тактика ВОП и принципы лечения (не медикаментозные и медикаментозные методы лечения)-25 баллов.
8. Больной А., 44 года жалуется на боли в правом и левом подреберьях усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры тела до 38,20С с ознобом, частые носовые кровотечения, резкое похудание. 10 лет тому назад перенес тяжелый грипп, после чего появились боли в животе и диспепсическое явления. При осмотре склеры иктеричны, кожа с бронзовым оттенком, слизистая полости рта, кожа подмышечной впадины, руки темная. Живот вздут, массивный асцит, из-за которого затруднена пальпация печени и селезенки. Печень+4+5 см, селезенка+3см.
В анализах крови признаки анемии, лейкопения и СОЭ-40 мм/ч, увеличение уровня АЛТ, тимоловой пробы, снижение 17–ОКС и 11-ОКС, сахар в крови 7,5 ммоль/л. ОАМ: уд. вес 1024, белок 1,2 г/л, глюкоза -1%.
1. Перечислите не менее 4 заболеваний, при которых наблюдаются вышеописанные симптомы-15 баллов.
2. Ваш предварительный диагноз-25 баллов.
3. Дополнительные исследования необходимые для установления диагноза-20 баллов.
4. Перечислите не менее 6 клинико-лабораторных признаков характерных для данной патологии-20 баллов.
5. Тактика ВОП и лечение-20 баллов.

9. Молодого человека 32 лет, беспокоят колющие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, перебои в работе сердца, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, головокружение, боли и тяжесть в области правого подреберья. Из анамнеза у больного отец умер внезапно в возрасте 42 лет. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Над лёгкими в нижних отделах застойные хрипы. Тоны сердца глухие, на верхушке I тон ослаблен, систолический шум в области верхушки и III-IV м/р слева, проводится на сосуды шеи, усиливается в положении стоя. АД 110/80 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту, аритмичные за счет экстрасистолы. Печень +4 см, болезненная. На голени отеки. ЭхоКГ: МЖП более 14 мм, ее гипокинезия, гипертрофия стенок желудочков с уменьшением их полостей. Аномальное движение передней створки митрального клапана.

1. Ваш полный предварительный диагноз-35 баллов;
2. План обследования-25 баллов;
3. Укажите бескровный дополнительный метод исследования, имеющий решающее значение в диагностике этого заболевания-15 баллов;
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-15 баллов;
10) 38 летнего молодого человека последние 5-6 мес. стали беспокоить боли и тяжесть в области правого подреберья, снижение диуреза, отеки на ногах, утомляемость. Из анамнеза: у больного отец умер внезапно в возрасте 42 лет, 40 летний дядя страдает сердечной недостаточностью. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз, набухание шейных вен на вдохе. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца глухие, аритмичные, ритм галопа, систолический шум на основании мечевидного отростка. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 110, пульс 90 уд. в 1 мин. Печень +6 см, болезненная, селезенка не пальпируется. Симптом флюктуации положительный. На голени отеки. ЭхоКГ: размеры желудочков в пределах нормы. Клапаны не изменены, умеренная регургитация крови через трикуспипидальный клапан. Скорость раннего диастолического наполнения =1,4 м/с (до 1 м/с), скорость диастолического наполнения во время систолы =0,3 м/с (более 0,5м/с). В полости левого предсердия имеется пристеночный тромб.
1. Перечислите не менее 5 заболеваний сопровождающиеся вышеперечисленными симптомами и ЭКГ изменениями-20 баллов.
2. Ваш полный предварительный диагноз-30 баллов.
3. План обследования-20 баллов.
4. Тактика ВОП-10 баллов.
5. Принципы лечения-20 баллов.


Тесты с двумя и более правильными ответами

1. Перечислите 3 признака цитолиза при патологии печени:
а) гепатомегалия
б) повышенный гемоглобин
в) билирубинемия
г) желтуха
д) нет правильного ответа
е) все ответы верны
Тесты с двумя и более правильными ответами
1.. К индикаторам цитолитического синдрома при патологии печени относятся:
а) АсАТ (аспартатаминотрансфераза)
б) АлАТ (аланинаминотрансфераза)
в) ЛДГ (лактатдегидрогеназа)
г) щелочная фосфатаза д) повышеие гемоглобина
е) лейкоцитоз

2. К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома при патологии печени относятся:
а) тимоловая проба и сулемовая проба
б) щелочная фосфатаза
в) бромсульфалеиновая проба
г)
·-глобулин сыворотки крови
д) иммуноглобулины сыворотки крови
е) лактатдегидрогеназа

3. Гепато-и спленомегалия может наблюдаться:
а) при циррозе печени
б) при хроническом персестирующем гепатите
в) при инфекционном эндокардите
г) при хроническом миелолейкозе
д) при болезни Жильбера
е) при хроническом гепатите

4. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом активном гепатите являются:
а) наличие холестатического синдрома
б) клинические признаки активности (желтуха, астения, субфебрильная температура и др.)
в) повышение уровня аминотрансфераз более чем в 5 раз
г) увеличение
·-глобулинов более 25-30 г/л.
д) увелечение прямого билирубина
е) увелечение протромбиного индекса

5. Из перечисленного для хронического алкогольного гепатита характерно:
а) длительный латентный период развития заболевания
б) острое начало заболевания
в) соответствующий анамнез жизни (злоупотребление алкоголем)
г) клинико-биохимические показатели, характерн Для цирроза печени характерны:
а) асцит
б) сосудистые звездочки
в) расширение вен пищевода
г) гиперфибриногенемия
д) гиперальбунемия
е) щелочная фосфатаза

6. Характерными осложнениями цирроза печени являются:
а) печеночная недостаточность
б) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
в) нарушения атриовентрикулярной проводимости
г) энцефалопатия
д) гипергликемия
е) блокада левой ножки пучка Гисса

7. Для первичного билиарного цирроза печени характерны:
а) упорный кожный зуд
б) желтуха
в) ксантелазмы
г) уменьшение щелочной фосфатазы
д) нормальные показатели холестерина
е) снижение холестерина

8. Больной циррозом печени нуждается:
а) в отказе от алкоголя
б) в исключении гепатотоксических препаратов
в) не проходить диспансерное наблюдение
г) в периодическом биохимическом контроле печеночных проб
д) в терапии андрогенами
е) применении кортикостероидов

10. Для лечения асцита при циррозе печени целесообразно использовать:
а) препараты раувольфии
а) бессолевую диету
б) верошпирон
в) фуросемид
г) антагонисты кальция
е) препараты железа

11. Обильный диурез при циррозе печени может привести:
а) к гипоальбуминемии
б) к печеночной коме
в) к тромбозам вен
г) к выраженной гипотонии
д) к артериальной гипертензии
е) к аровотечении из пищеводных вен

12. При спленомегалии признаками гиперспленизма являются:
а) анемия б) лейкоцитоз
в) тромбоцитопения
г) лейкопения
д) эозинофилия
е) тромбоцитоз

13. Биохимическими критериями активности при макро- и микронодулярном циррозе печени являются:
а) повышение АЛТ, АСТ
б) билирубинемия
в) повышение уровня щелочной фосфатазы
г) значительное повышение
·-глобулинов в протеинограмме
д) повышение холестерина
е) повышение АСТ

14. Из перечисленного для микронодулярного (портального) цирроза печени характерно:
а) желтуха появляется в ранние сроки заболевания
б) портальная гипертензия опережает функциональную недостаточность печени
в) печеночная недостаточность появляется в ранние сроки заболевания
г) наличие звездчатых телеангиоэктазий, ые агрессивному гепатиту
д) в момент обострения напоминает персистирующий гепатит, в том числе по биохимическим показателям
е) резкое снижение протромбиного индекса

15. Для печеночной комы характерны:
а) выраженная гепатомегалия
б) геморрагический синдром
в) "печеночный" запах изо рта
г) желтуха, психоневрологические симптомы, включая крупный тремор
д) уменьшение количества билирубина в крови
е) высокий индекс протромбина
16. Назовите 3 причины печеночной желтухи?
а) острый вирусный гепатит073. Перечислите 3 биохимических показателей при энтероколитах?
а) увеличение содержания фибриногена
б) уменьшение СОЭ
в) появление С реактивного белка
г) увеличения содержания альфа 2 глобулина
д) увеличений несвязанного билирубина
е) увеличение связанного билирубина

17. Следующие суждения относительно алкогольной жировой дистрофии печени верны, кроме:
а) полностью обратима в случае воздержания от алкоголя
б) показано лечение преднизолоном
в) сопровождается увеличением печени
г) увеличение кислой фосфатазы
д) сопровождается повышением активности трансаминаз
е) хорошая эффективность цитостатиков



Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

2
Ситуационная задача
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл




графический органайзер : «Рыбий скелет»

Позволяет описать целый круг (поле) проблемы и попытаться решить её. Развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально в парах записывают на верхней «косточке» формулировку подпроблем, а на нижней - факты, подтверждающие,что данные подпроблемы существуют.
Объединяются в мини- группы, сравнивают и дополняют свои схемы. Сводят в общую схему.
Презентация результатов: презентация заполненной схемы позволяет продемонстрировать взаимосвязь подпроблем, их комплексный характер.
“Рыбий скелет” по тему: Гепатомегалия.






































4.3. Практическая часть
Перечень навыков, которым ВОП должен владеть после завершения занятий по данной тематике
Провести осмотр больных с гепатитами.
Интерпретировать лабораторно-инструментальные у больных с гепатомегалиями.

Боль в эпи-, мезо- и гипогастральной областях

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


5. Формы контроля знаний, навыков и умений
Устно
Письменно
Решение ситуационных задач
Демонстрация освоенных практических навыков

5.1. Критерии оценок знаний и умение практических навыков студентов.

Оценка
отлично
хорошо
Удовл
неуд
плохо


Усвоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и ниже

1
Теоретическая часть
20-17,2
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

2
Ситуационные задачи
50-43 балл
42,5- 35,5 балл
35- 27,5 балл
27-18,5
балл
18 балл

3
Тест
15-12,9балл
12,7-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5 балл
5,4 балл

4
Практическая часть
15-12,9 балл
12,75-10,6 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,5-балл
5,4 балл


6.Критерии оценки текущего контроля

Уровни оценок
Рейтинг
баллы
Характеристика работы студента


20
Балл присутствия на практическом занятии. Полное отсутствие уровня знаний и не умение выполнить практический навык – студент абсолютно не готов к практическому занятию.

Не удовлетворительно
20 - 54,9
Студент отвечает неудовлетворительно.
Студенты не владеет базовыми уровнями знаний и навыков, хотя бы одного из нижеперечисленных:
Не знает определение термина «гепатит», «алкогольная болезнь печени»
Не знает этиологию и патогенез возникновения острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Не знает клиническую картину острого гепатита
Не знает клиническую картину хронического гепатита
Не знает клиническую картину алкогольной болезни печени
Не знает факторы риска, предрасполагающие факторы, способствующие развитию гепатитов и алкогольной болезни печени
Не может перечислить основные методы диагностики острого и хронического гепатита, алкогольной болезни печени
Не способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с синдромом гепатомегалии
Не может определить к какой категории услуг относится больной с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Во время амбулаторного приёма не способен объективно оценить состояние больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Не способен рационально составлять план обследования больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Не способен провести дифференциальную диагностику больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Не знает показания к направлению больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени к узкому специалисту, или госпитализации в профильное отделение
Не знает принципы первичной, вторичной , третичной профилактики больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени

Обеспечение базового уровня знаний и навыков

Удовлетворительно

55-70,9%
55-60,9
Удовлетворительный ответ низкого качества.
Студент старается владеть базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает серьезные ошибки.


61-65,9
Удовлетворительный ответ средней степени.
Студент владеет базовыми уровнями знаний и навыков (см.ниже), но при ответе или выполнении навыков допускает ошибки (возможны отдельные погрешности)




66-70,9

Удовлетворительный ответ высокого качества.
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков:
Знает определение термина «гепатит», «алкогольная болезнь печени»
Знает этиологию и патогенез возникновения острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Знает клиническую картину острого гепатита
Знает клиническую картину хронического гепатита
Знает клиническую картину алкогольной болезни печени
Знает факторы риска, предрасполагающие факторы, способствующие развитию гепатитов и алкогольной болезни печени
Может перечислить основные методы диагностики острого и хронического гепатита, алкогольной болезни печени
Способен собрать рациональный анамнез во время амбулаторного приема у больных с синдромом гепатомегалии
Может определить к какой категории услуг относится больной с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Во время амбулаторного приёма способен объективно оценить состояние больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Способен рационально составлять план обследования больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Способен провести дифференциальную диагностику больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени
Знает показания к направлению больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени к узкому специалисту, или госпитализации в профильное отделение
Знает принципы первичной, вторичной, третичной профилактики больных с острым и хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени

Продвинутый уровень знаний





Хорошо

71-85,9%

71-75,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (указанные в пункте «66-70,9») + владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию, патогенез развития острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Может перечислить диагностические методы, необходимые для установления диагнозов острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Знает основные стандарты лечения острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Знает факторы риска, которые приводят к развитию острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Знает механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся для лечения острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Хорошо рассказывает дифференциальную диагностику острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.


76-80
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает этиологию и патогенез развития острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Может показать на волонтере пальпацию и перкуссию печени по Курлову
Знает принципы первичной, вторичной и третичной профилактики острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.


81-85,9
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «71-75,9» и «76-80», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Может рассказать основные принципы ведения, наблюдения и мониторинга больных с острым, хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени в условиях СВП или СП.
Умеет провести консультацию по вопросам немедикаментозных и медикаментозных советов с использованием навыков МЛО.
Знает принципы диспансеризации и реабилитации больных с острым, хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени в условиях СВП или СП






Отлично


86-100%
86-90
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «81-85,9», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает принципы лечения острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Знает показания и противопоказания препаратов, применяющихся при остром, хроническом гепатите, алкогольной болезни печени.
Умеет предоставлять достоверную информацию о остром, хроническом гепатите, алкогольной болезни печени на основании интернет данных



91-95

Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «86-90», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Знает все группы лекарственных средств, применяющихся при остром, хроническом гепатита, алкогольной болезни печени, их показания и противопоказания к назначению.
Знает показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение больных с острым, хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени.
Знает принципы диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации больных с острым, хроническим гепатитом, алкогольной болезнью печени в условиях СВП или СП.


96-100
Студент полностью владеет базовыми уровнями знаний и навыков (смотри выше) + знаниями, указанные в пункте «91-95», а также владеет следующими знаниями и навыками:
Предоставил научные данные на основе дополнительной литературы (статьи и интернет)
Может подробно рассказать, как проводятся лабораторно-инструментальные методы диагностики при остром, хроническом гепатите, алкогольной болезни печени.
Может подробно рассказать клинические проявления острого, хронического гепатита, алкогольной болезни печени.
Может на английском языке спросить жалобы, собрать анамнез и коротко рассказать об остром, хроническом гепатите, алкогольной болезни печени.
Имеет педагогический навык - хорошо доходчиво преподнести тему аудитории


Примечание: Базовый уровень знаний и навыков – это минимум знаний, который обеспечивает принцип «безопасности» для пациента.
7.Контрольные вопросы
Этиология гепатомегалий при острых и хронических гепатитах
Клиника гепатомегалий, при острых и хронических гепатитах
Диагностика гепатомегалий при острых и хронических гепатитах
Дифференциальная диагностика гепатомегалий при острых и хронических гепатитах.
Этиопатогенез алкогольной болезни печени
Клиника гепатомегалий, при алкогольной болезни печени
Диагностика гепатомегалий при алкогольной болезни печени
Дифференциальная диагностика гепатомегалий при алкогольной болезни печени
Диспансерное наблюдение больных с гепатомегалиями

8. Рекомендуемая литература
Основная
Ички касалликлар, Шарапов У.Ф. Т: Ибн Сино, 2003
Ички касалликлар, Бобожанов С. Т: Янги аср авлод, 2008
Внутренние болезни, том 2 Мухин Н.А. М.:ГЭОТАР - Медиа, 2009
Textbook of Internal Medicine Editor-in-Chief William N. Kelley 1997

Дополнительная
Умумий амалиёт врачлар учун маърузалар туплами , Гадаев А.Г., Т., 2012
Общая врачебная практика, Под ред.Ф.Г.Назирова, А.Г.Гадаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Сборник практических навыков для врачей общей практики. Гадаев А., Ахмедов Х.С. Т., 2010.
Умумий амалиёт врачлар учун амалий куникмалар туплами Гадаев А.Г., Ахмедов Х.С., 2010. Т.
Терапевтический справочник Вашингтонского Под ред. М.Вудли М.: Практика, 2000.
Умумий амалиёт шифокори учун кулланма Ф.Г.Назиров, А.Г.Гадаев тахр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н.2005.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В. М.: Медицинское информационное агенство, 2009.
Внутренние болезни: учебник.- в 2-х т. (2 т.) Под ред. Мартынова и др. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005:
Интернет ресурсы:
http://dir.rusmedserv.c,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
http://www.thecochranelibrary.com
Med.-site.narod.ru
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]









13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411615











Возможные причины формирования цирроза печени


Аутоиммунный гепатит


Сосудистые поражения печени


Вирусные гепатиты В, С, D


Заболевания желчевыводяших путей


Лекарственные поражения печени



Криптогенный цирроз печени

Алкоголные поражения печени


Метаболические поражения печени




Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 41868372
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий