4. Лысенко Г.В., Визель А.А., Лысенко Р.Г. Особенности течения и терапии внебольничной пневмонии в 2010 году (на примере крупного.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


На правах рукописи





ЛЫСЕНКО

ГАЛИНА

ВИКТОРОВНА




РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ

СТ
А
ЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

(
взрослое население
)


14.01.25


Пульмонология




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание уче
ной степени

кандидата медицинских наук









С

а

м

а

р

а

-

2

0

1

5

2

Работа выполнена в г
осударственном бюджетном образовательном

учре
ж
дении высшего профессионального образования «Казанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоох
ран
е-
н
ия Российской Федерации



Научный

руководитель:


доктор медицинских наук, профессор


Визель

Александр Андреевич


Официальные оппоненты:



Мавзютова

Гузель Анваровна
,

доктор медицинских наук, профе
с
сор
,

г
осударственно
е

бюджетно
е

образователь
ное учрежде
ние

высшего

профессионально
го

образования «Башкирский государствен
ный


медици
н
ский
университет» Министерст
ва

здравоохранения Российской
Феде
рации,
кафедра

факультетской терапии
, профессор к
а
федры


Штейнер

Михаил Львович
,

доктор мед
и
ц
инских наук
,
г
осударст
венное

бюджет
ное учреждение

здравоохранения Самарской

области «Сама
р
ская
городская больница № 4»
, эндоскопическое отделение,

врач
-
эндоскопист


Ведущая организация
:

г
осударственное бюджетное образовательное

учр
е
ждение дополнительного профессионального обра
зования

«Российская
медицинская академия

последипломного образования» Министерства


здравоохранения Российской Федерации
, г. М
о
сква


Защита состоится

13 мая

2015 г
. в 10.
00 на заседании диссертаци
онн
о
го
совета Д 208.085.03 при г
осударственном бюджетном обр
азовательном
учреждении высшего профессионального образования «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохран
е-
ния Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр
осп
.

К.

Маркса,
165
б.


С диссертацией можно ознакомить
ся в
библиотеке и на сайте г
осуда
р-
с
т
венного бюджетного образовательного учреждения

высшего професси
о-
нального образования «Самарский государственный медицинский униве
р-
ситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(443001,
г.

Самара, ул. Арцыбушевская,

171
;
http://www.samsmu.ru/science/referats/
2015/
Lysenko
).



Автореферат разослан «____» ____________2015 г.



Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор


С.А.

Бабанов


3

ВВЕДЕНИЕ


Актуальность исследования

Внебольничная пневмония

является распространѐнной острой инфе
к-
цией нижних дыхательных путей. В 2006 г
.

в Российской Федерации было
зарегистрировано 591 493 случая
внебольничной пневмонии
, при этом
на
и
бол
ьшая заболеваемость отмечена в Сибирском и Северо
-
Западном ф
е-
д
е
ральных округах и наименьшая


в
Центральном федеральном округе
(Чучалин А.Г. и др., 2010)
. Заболеваемость пневмонией в Российской

Ф
е
дерации в 2011 г
.

составляла 365,4 на

100 000 взрослого нас
еления,

в 2012 г
.



374,1 на 100
000

взрослого населения
(
Статистика Минздрава
РФ, 2013
)
. В Европе за последние годы среднегодовая заболеваемость
вн
е-
больничной пневмонией

среди

взрослых составляла 1,07

1,2 на 1

000 ж
и-
телей в год и 1,54

1,7 на 1

000 в попу
ляции, а в старших возрастных гру
п-
пах


14 на 1

000 человеко
-
лет. Риск развития
внебольничной пневмонии

в
2

4 раза увеличивали такие состояния, как хронические лѐгочные и се
р-
дечно
-
сосудистые заболевания, цереброваскулярная патология, болезнь
Парки
н
сона, эп
илепсия, деменция, дисфагия, ВИЧ
-
инфекция
, хрон
ические
болезни п
е
чени и почек (
Torres

A
.

al
., 2013
).

Внебольничная пневмония

является экономическим бременем для с
и-
стемы здравоохранения. Затраты на оплату листков временной нетруд
о
сп
о-
собности в связи с пн
евмонией в 2010 г
.

в Самарской области составили
32,9 млн руб., в
Приволжском федеральном округе


303,9 мл
н руб., в
Российской Федерации


1,5 млрд руб
.

(
Сивакова О.Д., 2013
)
. В России и
за рубежом постоянно вед
ѐ
тся работа над созданием клинических рекоме
н-
даций и
по
оптимизации применения антибиотиков
(
Синопальников А.И.,
2011
)
. Анализ ситуации в Европе и странах Северной Америки показывает,
что разработка и внедрение медицинскими учреждениями руководств по
лечению и профилактике пневмонии в популяц
ии прив
одя
т к снижению
заболеваемости и смертности от
внебольничной пневмонии

(
Reddick

B
.,
Howe

K
., 2013
)
.

Согласно последнему глобальному анализу
Всемирной организации
здравоохранения
, проведѐнному в 2011 г
.
, инфекции нижних дыхательных
путей вышли на третье мес
то по причинам смерти на планете
(
WHO

report
,
2011
)
. Смертность от пневмонии в мире снижалась до середины
XX

в
.

и не
претерпела существенн
ых

изменений
, несмотря на в
недрение новых мет
о-
дов лечения (
Armstrong

G
.
L
.

al
., 1999
)
. Смертность от пневмонии в Ре
с-
4

публике Татарстан сопоставима с показателями смертности в Российской
Федерации, однако летальность от пневмонии в стационарах республики
имеет тенденцию к росту
, составляя 2,0% в 2012 г
.

и 2,4%


в 2013

г
.

В связи с этим представилось актуальным провести а
нализ оказания
стационарной помощи больным пневмонией в Татарстан
е за период с 1999
до 2011 г
.

и оценить факторы риска тяжѐлого течения и летальных исходов
.

Цель исследования
:

определение факторов
повышени
я

качества м
е-
дицинской помощи больным
внебольничной

пневмонией

на основе сист
е-
матизации и анализа оказания стационарной медицинской помощи
пацие
н-
там

с различными исхода
ми
заболевания
в Республике Татарстан за

10
-
летний п
е
риод.


Задачи исследования:

1.

Провести сравнительный анализ особенностей ведения бол
ьных
внебольничной
пневмонией
на госпитальном этапе
в Республике Татарстан
в

период с 199
9

по
2011 г
.

с учетом данных

сравнительн
ого

анализ
а

исходов заболевания.

2.

Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход
внебольничной пневмонии в Республике Т
атарстан, на основании
сравнительного анализа.

3.

Оценить к
ачество лекарственной терапии
больных

внебольни
ч-
ной пневмонией

в 2009

2011 г
г.
, в том числе структуру этиотроп
ного
лечения и его влияние
на течение и исходы заболевания
.

4.

Сопоставить качество ока
зания медицинской помощи,
клинические и лабораторные особенности внебольничной пневмонии в
Республике Татарстан
у больных
с различными исходами в 2009

2011 г
г
.


5.

Оценить динамику
показателей, характеризующих
оказани
е

медицинской помощи больным внеболь
нич
ной пневмони
ей

в
промышленном центре Республики Тат
арстан в период с 2005 по 2011
г.
,
для оценки локальных факторов, влияющих на исходы заболевания.

6.

Разработать локальные клинические рекомендации ведения
пациентов с внебольничной пневмонией в условиях с
тационаров
Республики Татарстан.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ эффективности оказания
медицинской помощи больным внебольничной пневмонией с различным
и

клиническими исходами в условиях стационаров Республики Татарстан

с
интервалом

5 и

10 лет
.
При этом установлен
о улучшение

качества
5

диагностики и лечения больных
внебольничной пневмонией

в Республике
Татарстан
на основе

соответстви
я

федеральным рекомендациям
.

Установлен
о

достоверное изменение
частот
ы

применения
антибактериальных и
неантибактери
альных препаратов
в лечении

больных
внебольничной пневмонией

с различными клиническими исходами в
условиях стационаров Республики Т
атарстан
в период с 1999 до 2011 г.

Цефалоспорины
III

генерации в 2011 г
.

заняли лидирующую позицию (с 3
до 87%), вытеснив пе
нициллины (с 61,9 до 2,1%). Снизилось необоснова
н-
ное применение эуфиллина (с 35,5 до 16,8%).

Определены факторы риска неблагоприятного исхода при лечении в
стационаре больных
внебольничной пневмонией

в различных возрастных
группах и при анализе
по принцип
у
«копия



пара», харак
терные для
Республики Татарстан
,
а именно

наличие ВИЧ
-
инфекции, гепатита, тубе
р-
кулѐза в анамнезе,
отсутствие лучевого обследования до госпитализ
а
ции,

крайне тяжѐлое состояние при поступлении в стационар,

назначение с
и-
с
темных глюкокор
тикостероидов без строгих показаний
, лейкопени
я
, ли
м-
фопени
я

и
снижени
е показателя

отношени
я

нейтрофилы/лимфоциты
.

Практическая значимость

Определены факторы
, способствующие
благоприятн
ому

исход
у у
больных

внебольничной пневмонией

в стационарах Республики Т
атарстан
,
а именно

рентгенологическое

обследование
на амбулаторном этапе
,
госп
и-
тализация в пульмонологическое отделение, участие

заведующего отдел
е-
нием и

специалиста
-
п
ульмонолога в ведении больного.

Установлены группы
этиотропных
и
патогенетических
препара
тов,
улучшающих
результаты
лечения
пациентов с
внебольничной пневмонией

в
стационарах изученно
го

регион
а
.

Разработаны реги
о
нальные клинические рекомендации ведения
пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационаров
Республики Татарстан.

Положения,

выносимые на защиту:

1.

П
оэтапное внедрение
федеральных стандартов и клинических р
е-
комендаций

в

Республике Татарстан в период с 1999 по 2011 г
.

привело к
улучшению

качества ведения больных
внебольничной пневмонией

на ст
а-
ционарном этапе оказания помощи
.

2.

Эффек
тивность антибактериальной терапии

внебольничной
пневмони
и
, соответствующей

национальным рекомендациям, имеет реги
о-
нальные особенности в Республике Татарстан
,

что определяет необход
и-
6

мость
коррекции
в

назначени
и

препаратов
в соответствии с
их влиянием на
ис
ход лечения
.

3.

Факторами риска летального исхода при
внебольничной пневм
о-
ни
и

являются наличие в анамнезе ВИЧ
-
инфекции, инфекционных и токс
и-
ческих гепатитов, туберкулѐза, тяжесть состояния при поступлении, нал
и-
чие распада лѐгочной ткани, дыхательная недостато
чность
II

III

степени
,

увеличение
показателя
отношения нейтрофилы/лейкоциты периф
ерической
крови и применение системных глюкокортикостероидов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в
педагогический процесс на
кафедрах фтизиопульмонологии, внутренних
болезней № 2 и общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Ка
занский
гос
у-
дарственный медицинский униве
р
ситет
»

Минздрава России, на кафедре
терапии и семейной м
едицины ГБОУ ДПО «Казанская
государственная
медицинская академия
»

Минздрава России. В практическом
здравоохранении результаты внедрены в работу пульмонологического
отделения Республиканской клинической больницы

Минздрава Республики
Татарстан, терапевтического отделения госпиталя МЧС МВД
по
Республ
и-
к
е

Татарстан, диспансе
рного отделения Республиканского клинического
противотуберкулѐзного диспансера Минздрава Татарстана.

Подготовлены и направлены в
медицинские учреждения

Республик
и

Татарстан
клинические рекомендации по диагностике и лечению
внебольничной пневмони
и
.

Апроба
ция работы

Материалы работы были представлены на Межрегиональной научно
-
практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей.
Актуальные вопросы диагностики, лечения и п
рофилактики» (Казань,
2011),
Всероссийской научно
-
практической конференции «
Совершенст
-

вование медицинской помощи больным туберкулѐзо
м» (Санкт
-
Петербург,
2011),
г
ородской научно
-
практической конференции для терапевтов,
врачей общей практики, пульмонологов, аллергологов «Антибактериальная
терапия респираторных инфекций» (Пермь, 20
12),
ежегодных
Национальных
к
онгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009;
Уфа, 2011; Москва, 2012; Казань
2013
),
Конгрессе Европейского
респираторного общества (Амстердам, 2011).



7

Публикации

По теме работы опубликовано

2
0

печатных работ
,

из них
9



в реце
н-
зируемых журналах,
ре
комендованных ВАК Минобрнауки РФ
.

Объем и структура диссертации

Диссертаци
он
ное исследование изложено на 175

страницах машин
о-
писного текста, иллюстрировано 46 таблицами и 11 рисунками. Работа
с
о-
держит введение
,
четыре главы (
обзор литературы,

материал
ы

и метод
ы

исследовани
я
,

результат
ы

собственных
исследований
,

их обсуждение),

в
ы-
вод
ы
, практически
е

рекомендаци
и
. Список литературы содержит 178

н
а
именование,
среди них

54 отечественны
х

и 12
4

зарубе
ж
ны
х

источник
а
.


МАТЕРИАЛ
Ы

И
МЕТ
ОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведѐн ретроспективный анализ ведения больных внебольничной
пневмонией в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан в
период с 1999 по 2011 г
.

( по данным медицинской документации)
.

Подбор клинических случаев проводился в соответст
вии со следу
ю-
щими критериями: а) клинический диагноз


внебольничная пневмония;

б) причина госпитализации


внебольничная пневмония;

в) пребывание в
лечебно
-
профилактических учреждения
х

Республики Татарстан;

г) возраст
18 лет и старше.

Критериями исключен
ия были следующие:

а) причина госпитализа
-

ции


любое другое заболевание, а не внебольничная пневмония;

б) во
з-
раст менее 18 лет.

Была
сформирована

база данных
, включающая

1

695 случаев
внебол
ь-
ничной
пневмонии
.

В
озраст

больных


от 1
8 до 92 лет
[
(50,19±0,4
5
)

года
]
;

53,3%


мужчины и 46,7%


женщины
. Во всех случаях лечение
проводилось в с
тационарах Республики Татарстан

начиная с

IV

квартала
2009

г.

до
I

квартала
2011 г
.

Длительность пребывания пациентов

в стаци
о-
наре
составляла
от 1 до 51 дня
[
в среднем
(
13,
7±0,12
)

дн
я
]
.

12,1% из них
после поступления находились в палатах интенсивной терапии, 39,8%
больных проходили лечение в терапевтических отделениях, 34,3%



в пульмонологическом отделении инфекционной больницы и 25,9%



в пульмонологических отделениях мн
огопрофильных больниц.

82,8
% больных внебольничной пневмонией

б
ыли выписаны с улу
чш
е-
нием, 10,4
%


с выздоровлением, в 4,6
%
случаев
констатирован

летал
ь-
ный исход, в
2,2% случаев пациенты были переведены в другие лечебные
учр
е
ждения.

8

При дальнейшем анализе
и сравнени
и

использованы данные
1

560
больных
внебольничной пневмонией
, соответствовавших критериям
включения

в исследование
. Среди них было 1

487 пациентов с благополучным
исходом
внебольничной пневмонии

и 73


с летальным исходом.

Из дальнейшей обработки

исключены
данные
пациент
ов
, переведѐ
н-
ны
х

в другие лечебные учреждения для уточнения диагноза и лечения (в
онкологические, противотуберкулѐзные, инфекционные учреждения), а
также лиц моложе 18 лет.

В сравнительный анализ была включена база данных, подгото
вленная
в 2000 г
.

А.А.

Визелем, Р.Ф.

Хамитовым и В.С.

Сергеевым во взаимо
-

действии с Республиканским медицинским информационно
-
аналитическим
центром

МЗ РТ
. Это позволило сопоставить данные
, взятые
из 197
медицинских карт стац
ионарных больных (
далее



карт
), прошедших
лечение в 6 ЛПУ Республики Татарстан
по поводу внебольничной пневм
о-
нии в

1999 г
.
,

и из 174 карт


за 2000 г.

Кроме того, использовалась

база данных, подготовленная
А.А.

Визелем, Д.И.

Шамсутдиновой и автором данной диссертационной
работы в 200
5 г
.
,
которая позволила сопоставить 1

037 медицинских карт
стационарных больных, проходивших лечение в 2005 г
.

с клиническим
диагнозом внебольничн
ой

пневмони
и
.

Таким образом, за период с 1999 по 2011 г
.

в

работе было
проанализировано 2

968 случаев ведения
больных
внебольничной
пневмонией

в стационарах Республики Татарстан.

Для проведения анализа медицинских карт стационарных больных
разработана аналитическая карта, которая была формализована и заполн
я-
лась в виде электронной таблицы программы
Excel

2010

паке
т
а

M
i
crosoft

Office
. Все аналитические карты за 2009

2011

гг.

проанализированы,
формализованы и введены в электронные таблицы лично диссерта
н
том на
основании работы с первичной клинической документацией


медици
н-
скими картами стационарных больных. После за
вершения ввода да
н
ных
для дальнейшей обработки была использована программа
SPSS
-
14 (версия

try
&
buy
).

При сравнении средних значений параметрических величин в разных
группах проводили расчѐт критерия Стьюдента для несвязанных вариант с
определением средних

значений,

ошибки средней для значимости

95% и
более (
p

0,05 и
менее
)
.

При сравнении частот явлений проводили также
расчѐт критерия Стьюдента для сравнения частот в двух выборках.

9

При оценке непараметрических величин рассчитывали критерий

хи
-
квадрат
(

2
)

для таблиц 2×
2 (именуемый также критерием согласия
Пирсона). Минимально значимой величиной принималось значение

крит
е-
рия


2
, равное
3,84 (при степени свободы
d
.
f
. = 1
;

p
0,05).

Для оценки вероятности событий рассчитывали коэффициент
несогласия OR (
о
dds

r
atio), именуемый также отношением шансов, или
мерой несогласия
,

для

доверительного интервала (ДИ)

95%.
Кроме того,
был использован показатель
RR

(risk
-
ratio или related

risk)

(
или
отношение
рисков
)
, представляющий собой соотношение частот собы
тий в двух
в
ыборках в таблице 2×
2.

По результатам статистической обработки построение графиков и
диаграмм проводилось с помощью программ
SPSS
-
14 (версия

try
&
buy
) и
Excel

2010

пакета
Microsoft

Office

2010.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Обзор отечественных
и зарубежных исследований последних лет св
и-
детельствует о том, что, несмотря на успехи в диагностике и лечении,
вн
е-
больничная пневмония

остаѐтся одной из самых распространѐнных острых
инфекций дыхательных путей, забол
еваемость которой не снижается (
Ч
у-
чалин

А.Г. и др., 2010;
Jenkins

T
.
C
.

al
., 2012)
.

Результаты анализа по основным параметрам, характеризующим
оказание помощи больным
внебольничной пневмонией

в стационаре,
пров
е
денного нами на территории Республики Татарстан
,

показали, что
стаци
о
нарная помощ
ь этим пациентам в 2009

2011 г
г.

оказывалась в
различных подразделениях ЛПУ:
615 (39,4
%) больных находились в т
е-
рапевтических отделениях

многопрофильных ЛПУ, 408 (26,2
%)


пул
ь-
монологических отделениях многопрофи
льных ЛПУ и 537 (34,4
%)


в
пульмонологич
е
ск
ом отделении инфекционной больницы (г.

Набережные
Челны).

Из общего числа больных, оказание медицинской помощи которым
было проанализировано в данном исследовании,

1

487
человек

выздоровели, а 73 клинических случая закончились летальным исходом.
Среди уме
рших больных достоверно чаще состояние при госпитализации
оценивал
ось

как крайне тяжѐлое
,

и они чаще исходно попадали в
отделения
реанимации и интенсивной терапии
. В то же время им в 3 раза реже делали
рентгенограмму и общий анализ крови на амбулаторном эт
апе, в 15 раз
10

реже исследовали мокроту на
микобактерии
туберкулеза
.
Госпитализация

в
пульмонологическое отделение увеличивал
а

шанс
ы на

выздоровлени
е

пациента в 2,85 раза, а участие в лечении пульмонолога (во всех
отделениях)


в 2,88 раза. Средний срок пре
бывания в стационаре среди

больных с л
е
тальным исходом

составлял
(
5,60±0,69
)

дн
я
, что сопоста
вимо с
данными других авторов.
Так, в

сравнительной работе, проведѐнной в
Москве
(
Черняев А.Л. и др., 2009
)
,

выявлено, что
летальный исход
наступ
а
л в среднем через

6,7 дня стационарного лечения
.

Наиболее значимое влияние на исход
внебольничной пневмони
и

оказывали

три фактора
:

ВИЧ
-
инфекция (

2

= 96,39; d.f. = 1;
p
0,001;
отн
о-
шение шансов

снижен
о

до 0,038
)
;

инфекционные

и токсические

гепатиты
(

2

= 80,59; d.f. = 1;
p
0,001;
отношение шансов



0,105)
;

туберкулѐз в
анамнезе (

2

= 11,09; d.f. = 1;
p

0,05;
отношение шансов


0,098).
Исходная тяжесть течения
внебольничной пневмони
и

и алкоголизация,
приводившая к пора
жению печени, так
же

были отмечены

как предикторы
летально
го исхода в исследовании,
проведѐнном ранее в Татарстане
(
Хамитов Р.Ф., 2014
)
.

После исключения таких факторов риска, как ВИЧ
-
инфекция
,
гепатиты и туберкулѐз в анамнезе
,

отношение шансов

у лечившихся в
пульмонологическом
отделении стал
о

2,85 (ДИ


95% 1,85

4,40)
, а при
участии пульмонолога


терапевтических и ин
ф
екционных

отделениях
)



2,88 (
ДИ



95
% 1,86

4,44)
,
среди пациентов моложе 40 лет


соотве
т-
с
т
венно
2,84 и 2,86, среди лиц старше 65 лет


соответственно
2,02 и 2,04
.
Положительная роль
пульмонолога
была столь же
значима

по аналитич
е-
ским данным

в выборке

«копия



пара».
У
частие в ведении
пациентов

заместителей главного врача по лечебной работе, специалистов другого
профиля и проведение консилиумов не имели достоверного влияния на
исход
внебольничной п
невмони
и
,
за исключением больных пожилого
возраста
(табл
ица
)
. Полученные
результаты согласуются с мнением
ведущих
пульмонологов
нашей страны,

которые отмечали, что
укомплектованность штатов медучреждения и наличие
специалистов
пульмонолога и аллерголога зн
ачительно повышают качество медицинской
помощи, а наличие
такого
специалиста на уровне первичного звена

здравоохранения позволяет снизить потребность н
аселения в стационарной
помощи
(
Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., 2013
)
.



11

Факторы организационного подхода к

больным
внебольничной
пневмонией

с различным исходом заболевания (
n
1

= 1487;
n
2

= 73)


Фактор


2

d.f.

p

Отношение шансов

«
выздоровл
е
ние/
смерть
»

Пребывание

в ПИТ/реанимации

336,96

1


0,0
01

0
,1
07

(
ДИ

95% 0,087

0,131)

Пребывание в пульмонол
о-
гических отде
лен
и
ях

47,93

1

0,001

2,85

(ДИ 95% 1,85

4,40)

Пребывание в терапевт
и-
ческих отд
е
лениях

47,93

1


0,001

0,48

(
ДИ 95% 0,42

0,55)

Участие заведующего о
т-
делением

429,427

1


0,001

1,56

(
ДИ 95% 1,30

1,84)

Учас
тие заместителя гл.

врача по лечебной

р
а
боте

10,
66

1


0,01

0,196

(ДИ 95% 0,067

0,573)

Участие пульмонол
о
га

49,43

1


0,001

2,88

(
ДИ

95% 1,86

4,44)

Участие других консул
ь-
тантов

0,409

1


0,1

1,13

(
ДИ 95% 0,77

1,65)

Проведение конс
и
лиумов

9,00

1


0,01

0,123

(
ДИ 95% 0,024

0,622)


После исключения трѐ
х выявленных факторов риска (ВИЧ
-
инфекция
,
гепатиты,
туберкулѐз в анам
незе) в оставшейся выборке из 1

446 больных
шанс
ы

выживания
снижал
ись

при

наличи
и

распада лѐгочной ткани

в 10
раз. Кроме того,
анализ карт показал, что
все
больные, впоследствии уме
р-
шие,

поступали в стационар только в тяжѐлом и крайне тяжѐлом состоянии.
Среди лиц в возрасте до 40 лет отрицательное влияние на

прогноз
оказывала операция на лѐгких в анамнезе (
отношение шансов

0,07). У
больных с летальным исходом в 27,4%
случаев
количество ле
йкоцитов
периферической крови было ниже 4,5х10
9
/л (против 12,
3% у
выздоровевших
;

p
<0,05), достоверно
ниже была доля лимфоцитов в
лейкоцитарной формуле, а их
значени
я

менее 20% встретил
ись

в 78,7%
случаев (против 38,8
%
;

p
0,01).
Показатель о
тношени
я

нейтро
-

филы/лимфоциты был

в 1,5 раза выше при неблагоприятном исходе
внебольничной пневмони
и
. Значимость лимфопении сохранилась после
исключения факторов риска и в подгруппе молодых пациентов, тогда как
среди

пожилых эти различия утрачивали достоверность. Ранее
в научных
12

исследованиях
было отмечено, что
показатель
отношени
я

нейтрофилы/лимфоциты был предиктором

бактериемии в неотложных
медицинских ситуациях,
он
повышал
ся

у всех больных с нежелательным
медицинским исходом
,

вместе со значениями шкалы тяжести
внеболь
ничной пневмони
и

CURB
-
65
(
de

Jager

C
.
P
.

al
., 2012
)
.

А
нтибактериальная терапия
всех больных
внебольничной пневмонией

в стационаре
,
изученная

в
данн
о
м

исследовани
и
, чаще всего
включал
а

цефалоспорин
ы

III

генерации (81,6%), макролид
ы

(39,9%) и амино
-

пенци
ллин
ы

(17,3%), тогда как респираторные фторхинолоны были
назначены только в 7% случаев.

Такое распределение назначений близко

к
международным рекомендациям
(
Watkins

R
.
R
.,
Lemonovich

T
.
L
., 2011
)
. На
догоспитальном этапе
не получали антимикробных препаратов
90,4%
больных с летальным исходом
,
а

среди выздоровевших



82,6%
(
p
0,05).
После исключения трѐх ведущих факторов риска различия в терапии на
догоспитальном этапе были незначимыми как в группе в целом, так и в
разных возрастных подгруппах.


Применение
цефа
лоспорин
ов

III

генерации

в стационаре

отмечено

в
97,3%
случаев
среди
больных с летальным исходом

и в
80,7%


среди
выздоровевших (
p
<0,001). Сочетание
цефалоспоринов
с

макролидами
имело тенденцию к более частому назначению
в случаях, завершившихся

летальны
м

исход
ом

(43,8% против 33,2%), а сочетание с фторхинолонами
II

генерации
выявлено

в подобных случаях
в 3 раза чаще
(рис
унок
)
. Это
соотношение не изменилось
после исключения
из анализа
случаев

с тремя
ведущими факторами риска, а

также в подгруппах молодых и

пожилых
больных.

Влияни
я

конкретн
о тех или иных

цефалоспоринов
III

генерации на
исход
внебольничной пневмонии

не
установлено. 99,5% назначенных
препаратов были воспроизведѐнными дженериками. Более тяжѐлые
больные получали препарат внутривенно и в более в
ысокой дозе, но это не
привело к выздоровлению. Следует заметить, что 6

больных внебольни
ч-
ной пневмонией

тяжѐлого течения
, получавших оригинальный препарат,
выздоровели. Выбор цефалоспорина
III

генерации в качестве стартовой
терапии и его комбинаци
и

с макр
олидом соответству
е
т последн
им
отечественным рекомендациям
(
Чучалин А.Г. и др., 2010
)
, а
по

ряд
у

зарубежных рекомендаций допускается сочетание бе
та
-
лактамов с
ципрофлоксацином
(
Spindler

C
. е
t

al
., 2012
)
.

13


Частота применения антибактериальных препаратов
в стационаре

среди выздоровевших (
светлые столбцы
)

и
больных с летальным исходом

(
столбцы

черного цвета
)


Отсутствие должного эффекта

при

рекомендуемо
й

комбинации

(
цеф
а-
лоспорины
III

генерации и макролиды
)
в

Татарстане можно объяснить либо
ростом резистен
тности к наиболее широко назначаемым антибиотикам,
либо степенью биодоступности и эквивалентности применявшихся
воспроизведѐнных препаратов, а возможно
,

и сочетанием этих двух
факторов. С одной стороны,
имеются

работы, доказывающие
сходную
эффективность не
которых воспроизведѐнных генерических
препаратов
азитромицина
и

оригинальн
ого

препарат
а

(
Белобородов В.Б., 2009
)
. С
другой стороны, по данным, полученным в тот же период времени (
с 2008
по 2011 г.)
,

результаты лечения при применении дженериков цефтриаксона

и левофлоксацина оказались хуже, чем при применении оригинальных
пре
паратов, выше была летальность
(
Векслер Н.Ю., 2012
)
. Всѐ это требует
новых исследований, основанных на прямом сравнении препаратов с
идентичными
международными
непатентованными наименован
иями
.
Более того, Кокрейновский метаанализ

показал отсутствие
преимуществ
при сравнении монотерапии хинолонами и бета
-
лактамами. Его авторы
указали на необходимость новых
исследований, посвященных
сравнению

14

монотерапии бета
-
лактамами с комбинацией тех же

б
ета
-
лактамов с
макролидами
(
Eliakim
-
Raz

N
.
e
t

al
., 2012
)
.


В лечении

больных
внебольничной пневмонией
, получавших
макролиды, эритромицин
(
в 96,8%
случаев
внутривенно
)
достоверно чаще
применялся у
больных, впоследствии умерших

(60,6% против 16,5%
;

p
0,05),
тогда
как
в лечении

выздоровевших
отмечена

тенденция к
назначению азитромицина (55,7% против 39,4%). После исключения трѐх
факторов риска

(ВИЧ
-
инфекция
, гепатиты и туберкулѐз в анамнезе)

это
достоверное различие сохранилось
и
среди всех больных
,

и в подгру
ппе
молодых,
но о
т
носительно пожилых этого сказать нельзя
. При анализе
по
принципу
«копия



пара»

выявлено, что

пациенты с благополучным
исходом пневмонии

на 16% чаще получали макролиды
;

кларитромицин
получали только
в группе
выздоровевши
х

больны
х

(16% про
тив 0%
;

p

=
0,05).

Ч
астота применения макролидов не имела достоверных различий
в
лечении больных с летальным исходом

и выживши
х

в
остальных
анализ
и-
руемых подгруппах.

Однако сочетание макролидов с аминопенициллинами
достоверно чаще
приводило к

выздоровлени
ю

(18,1% против 2,7
%
;

p
0,001;
отношение шансов

6,6). Аналогичная частота
соотношения назн
а-
чений
комбинации аминопенициллин+макролид

у

выздоровевши
х

и
бол
ь-
ных с летальным исходом

была во всех проанализированных подгруппах.
Преобладание благополучных исходов

отмечено

среди получав
ших
пенициллины с макролидами, а также при
применении
пенициллин
ов или
аминопенициллин
ов (объединѐнных в одну группу)

с макролидами.
Применение

аминопенициллинов и пенициллинов чаще встречалось
в л
е-
чении

больных с благополучным исход
ом во всех
исследуемых

подгруппах.

Назначение ф
торхинолон
ов

II

генерации
(
например,

ципрофлоксац
и-
н
а
)
достоверно чаще
установлено среди

больны
х
, впоследствии

умерши
х

от
внебольничной пневмонии

[
34,3% против 13,7% (
p
<0,05 среди всех
больных)
;

36,0% против 1
3,3% (
p
0,05
среди больных
без трѐх факторов
риска
)
]
. Наименьшая разница была среди молодых


15,4% против 7,3%
(
p
>0,1 среди лиц моложе 40 лет) и наиболее высокая среди пожилых


50,0% против 20,4% (
p
<0,05 среди лиц старше 65 лет).
Отечественные уч
ѐ-
ные отм
ечали, что

применение

ципрофлоксацина в лечении
внебольничной
пневмонии
расценивается как ошибка,

фторхинолоны
II

р
яда не должны
применяться при внебольничной пневмонии

в виде монотерапии. О
тказ
от
15

применения этой группы препаратов

при

внебольничной пневмо
нии

тяжѐлого течения в Екатеринбурге расценива
ется

как следова
ние
национальным рекомендациям
(
Лещенко И.В., Трифанова

Н.М., 2010
)
.


Д
анные, полученные в подгруппе
лиц пожилого возраста
,

отличались
как

от

параметр
ов

общей выборки, т
ак и от
показателей
более

молодых
пациентов
.

Среди умерших от внебольничной пневмонии

в пожилом во
з-
расте

лимфопения была
выявлена

в 71,4%

случаев
, а

среди выздоровев
-

ших


в 45,5% (
p
=0,05).
Полученные р
езультаты согласу
ю
тся с
данными

сравнительны
х

исследовани
й

внебольничной пневм
онии

у лиц старшего
возраста

других авторов
,
п
оказавши
х
, что у
названной

категории пациентов

менее выражены воспалительные реакции и
менее
значим
а

сопутствующая
патология
(
Шепеленко

А.Ф. и др., 2008
)
.
Ф
торхинолон
ы

II

генерации
в с
о-
четании
с

цефалоспорин
ами

III

генерации получали 63

пациента, из
них

8
умерли (12,7% против 4,7% среди всех
проанализированных

случаев
).
В

группе
умерших пациентов это сочетание
отмечалось

достоверно чаще, чем
среди выздоровевших. Более того, применение этого сочетания достоверно
сопряжено с исходом заболевания, а отношение шансов
исхода заболев
а-
ния

с
оставило 0,34. Все 17 больных
внебольничной пневмонией
,
получавших макролиды в сочетании с аминопенициллинами, выздоровели.
18 пожилых больных,
получавших
лечение, включающее
сочетание

макролида с препаратом

пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин,
аминопенициллины и
ингибитор
защищѐнные аминопенициллины), также
выписаны с выздоро
в
лением
.

Н
аибольшие различия

в назначении препаратов патогенетической
н
а
правленности

между выздоровевшим
и и умершими
заключались

в
частоте
пр
и
менения

системных кортикостероидов

(28,1% против 72,6
%
;

p
0,01
)
.

В лечении

больных без
ВИЧ
-
инфекции
, гепатитов и туберкулѐза в
анамнезе

частота применения
системных
глюко
кортикостероидов

составила 26,4%

против 84,0% (
p
<0,001), 21,6% против 84,6% среди
молодых (
p
<0,001) и 25,3% против 87,5%
среди

пожилых (
p
<0,001). В
выборке «копия



пара» это соотношение частот было
соответственно
48% против 100% (
p
0,01).
А
налогичные результаты получены при
исследовании больных
внеболь
ничной пневмонией
, проведѐнном в 2005 г
.

в одной из клиник Москвы. По данным исследователей
,

длительное
применение
системных кортикостероидов

увеличивало риск летального
ис
хода
(
Чибикова

А.А., Прохорович Е.А., 2006
)
. Последние Российские
клинические рекоме
ндации по ведению больных с тяжѐлой
внебольничной
16

пневмонией

допускают применение
системных кортикостероидов

только
при развитии септического шока
(
Чучалин А.Г. и др., 2014
)
.

В

лечении

больных с благополучным исходом чаще

примен
яли

нестероидны
е

против
овосп
алительны
е

средств
а

и антипиретик
и

(21,7
%
против

4,1
%
;

p
0,01;
отношение шансов

5,29). Аналогичное соотношение
частоты

применения этих средств
выявлено

при всех расчѐтах в
подгруппах
.

Врачи в стационарах применяли нестероидные
противовоспалительные средств
а одновременно с антибиотикотерапией,
редко назначали их при неблагоприятном
течении
внебольничной
пневмонии
, что
,
вероятно
,

и стало причиной достоверных

различий в
частоте их использования при разн
ом

исход
е

заболевания.

Следует отм
е-
тить, что н
естероидные
противовоспалительные средства

не входят в
рекомендации
ERS

по лечению инфекций нижни
х дыхательных путей
(
R
a-
oult

D
.

al
., 2011
)

и Национальные клинические рекомендации по лечению
внебольничной пневмонии

(
Чучалин А.Г. и др., 2014
)
.

Среди пациентов с благ
ополучным исходом достоверно чаще прим
е-
няли муколитические средства (84,9% против 49,3
%;

p
0,05;
отношение
шансов

1,75). Подобная частота назначени
я

этих препаратов была во всех
исследуемых

подгруппах.
В

подгруппе
лиц пожилого возраста частота
применения

м
уколитиков также

была выше среди выздоровевших


82,6%
против 50%
(
p
0
,01), а среди молодых пациентов


88,5% против 38,5%
(
p
0,01).
При анализе
по принципу
«копия


пара»
применения
амброкс
о-
ла гидрохлорид
а

выявлено более частое его назначение

у выздоровев
ших
пациентов (68% про
тив 32%;

p
0,05).
Анализ литературы
позволяет
пре
д-
положить
причины позитивного влияния амброксола на исход

внебольни
ч-
ной пневмонии
. При
гистологическом
исследовании ткани лѐгких, пол
у-
ченн
ой

при операциях, было доказано, что амброксол
увеличивает прони
к-
новение амоксициллина
в лѐгкие (
Sp
á
tola

J
.
e
t

al
., 1987
)
. Амброксола гидр
о-
хлорид обладает способностью влиять на биоплѐнки, оказыва
ть

против
о-
воспал
и
тельн
ое

влияние
, опосредованн
ое

многоуровневым воздействием
на нейтрофилы, улучша
ть

мук
о
ци
лиарный клиренс благодаря влиянию на
ионные каналы эпителия
дыхательных путей, включая натрий
-
калиевый

против
о
транспорт
(
Cataldi

M
.

al
.,

2014
)
.

Сравнительный анализ оказания медицинской помощи больным
внебольничной пневмонией

в стационарах Татарстана
п
озволил
выяви
ть

достоверную положительную динамику
параметров по
основны
м

критер
и-
ям

качества. В период с 1999

2000 по
2009

2011 г
г.

частота повторных
госпитализаций снизилась с 27,4 до 0,7%
(
p
<0,001). Частота госпитализ
а-
17

ци
и

в соответствии с
рекомендациями
,

принятыми

в России, увеличилась с
71,1 до 99,6% (
p
<0,001), а
установление

клинического диагноза в течение
первых 24 ч


с 51,8 до 94,6% (
p
0,001).
Частота с
овпадени
я

клинического
диагноза с направительным увеличил
а
сь с 87,3 до 93% (
p
<0,05). В то же
время
доля больных с полным обследованием на догоспитальном этапе не
увеличилась (48% против 45,9
%
;

p
>0,1), что может быть объяснено
увеличением числа больных, госпитализированных в экстренном порядке
(99,2% против 23,4
%
;

p
0,001).

За 10 лет в Татарстане произо
шли значительные изменения в спектре
назначаемых антибактериальных препаратов. Доля пенициллинов
снизилась с 61,9 до 2,1% (
p
<0,001), цефалоспоринов
I

генерации


с 11,2
до 3,3% (
p
<0,01), аминогликозидов


с 48,7 до 9,5% (
p
0,001),
линкозамидов


с 12,2 до
1,2% (
p
<0,001), сульфаниламидов


с 16,8 до
0,3% (
p
<0,001). Частота назначени
я

тетрациклинов не изменилась (6,1%
против 6,0%). Достоверно увеличилась частота назначени
я

аминопенициллинов


с 11,7 до 18,1% (
p
<0,05), макролидов


с 21,8 до
38,5% (
p
<0,01). Ре
спираторные фторхинолоны стали применяться в 7,3
%
случаев (
10

годами ранее они не были зарегистрированы в России). Место
пенициллинов в
2009

2011 г
г.

заняли цефалоспорины
III

генерации


частота их назначени
я

увеличилась с 3,0 до 80,7% (
p
<0,001). За тот же

период времени произошло снижение частоты применения эуфиллина
в
лечении

больных
внебольничной пневмонией

с 35,5 до 16,8%
(
p
0,001
)
.
Следует отметить, что
увеличилась частота применения
системных
кортикостероидов

с 17,8 до 28,1% (
p
0,001)

(
что не повлияло

благопр
и
ятно
на прогноз заболевания
)
, а также

муколитиков/мукорегуляторов


с 69,0
до 84,9% (
p
0,001)



с положительным эффектом
.

Сопоставление изменений параметр
ов
, характеризующих оказание
помощи больным
внебольничной пневмонией

в Татарстане, с
эпидеми
ологическими показателями позволяет позитивно оценить
происходящие перемены


при достоверном росте заболев
аемости с 312
до 396 на 100

000

взрослого населения не произошло увеличения
смертности


соответственно
28,0 и 28,8 на 100

000

взрослого населения.
В

целом положительные
и
зменения были обусловлены
,

по нашему мн
е-
нию
,

внедрением федеральных протоколов и стандартов, которые каждые

5 лет подтверждались приказами республиканского министерства здраво
-

охр
анения и ежегодным проведением
четырех

образовательны
х
конференций как в Казани, так и районных центрах Татарстана.

Это
18

созвучно динамике, описанной на Урале. Так
,

в Екатеринбурге при
ретроспективном анализе в 2002 и 2007 гг. внедрения клинически
х

рекомендаций по
внебольничной пневмонии

выяв
лено

снижение

уро
в
ня

смертности на 30,7%, а больничн
ой

летальност
и



на 15,4%

(
Лещен
-

ко И.В., Трифанова

Н.М., 2010
)
. Образовательные инициативы по лечению
внебольничной пневмони
и

в Канаде в 2013

г
.

привели к повышению
приверженности алгоритмам терапии с 10 до 38%, тенденц
ии к
у
меньшению длительности лечения
(
Halpape

K
.
e
t

al
., 2014
)
.

Однако полученные аналитические данные неоднозначны на всей те
р-
ритории республики.
Для анализа изменений в оказании помощи больным
внебольничной пневмонией

в течение 5 лет было проведено сопо
ставление
данных
з
а 2005 и 2010 г
г.

в стационарах крупного промышленного центра
Татарстана


г.
Набережны
е

Челн
ы
.

У
становлены следующие
статистич
е-
ски значимые
изменения.

Частота назначения пенициллина снизилась с
15,9 до 3,5
% (
p
<0,001), частота применения
цефалоспоринов
III

генерации
увеличилась с 58,6 до 87,6% (
p
<0,001), а «респираторных» фторхиноло
-

нов


с 0,3 до 16,7% (
p
<0,001), что соответствует современным
рекомендациям по лечению
внебольничной пневмонии
. Частота
назначения второго курса

антибиотиков
снизилась с 56,1
до

27,0%

(
p

0,001), а третьего



с 16,5 до 3,5% (
p
0,001).

Но

возросла доля
назначени
я

тетрациклинов


с 0,6 до 16,7% (
p

0,001), которые не
рекомендованы при
внебольничной пневмонии

в связи с ростом
резистентности к ним респираторных пато
генов; увеличилась частота
назначени
я

аминогликозидов с 3,4 до 9,7%


препаратов, которые не
активны в отношении основных возбудителей
внебольничной пневмонии
.
В стационарах Набережных Челнов достоверно увеличилась частота
назначения
системных кортикостеро
идов

с 29 до 44,7% (
p
0,05),

муколитиков/мукорегуляторов с 44,5 до 78,7% (
p
0,05),
нестероидны
х

противовоспалительны
х

средств



с 10,6 до 27,7% (
p
<0,05). Каждый
четвѐртый больной
внебольничной пневмонией

получал внутривенные
инъекции эуфиллина (25,5 и 24,5
%), что
чаще всего

было необоснова
н
но
.
В
то же время снизилось необоснованное применение инъекций
различных

витаминов


с 47,7 до 26,2% (
p
0,05).
В целом динамику можно охаракт
е-
ризовать как положительную, но требующую
более активной
образовательной работы
в этом городе

и в регионах республики
,
где

в
последнее время
идет

существенное реформирование здравоохранения.

19

Следует заметить, что
,

согласно данным литературы
,

однонаправленные
инициативы не всегда приводят к
адекватному

результату. Так
,

призыв назначат
ь

антибиотики
в

более ранни
е

срок
и

внебольничной пневмонии

в США прив
ѐл к их избыточному назначению
(
Waterer

G
.
W
.,
Lopez

D
., 2012
)
, а внедрение современных руководств по
лечению
внебольничной пневмони
и

в Испании приводило к адекватной
антибиотикотерапии, н
о не сопровождалось улучшением клинических
исходов
(
Ferrer

M
.
е
t

al
., 2011
)
.

Таким образом,
на основе

диссертационн
ого

исследования можно
констатировать
значительную положительную динамику в

оказани
и

помощи больным
внебольничной пневмонией
,
что в определе
нной степени
свидетельствует о

постоянн
ой

организационн
ой

и образовательн
ой

работ
е

с врачами.
Анализ

различи
й

в
ходе
лечения

больных
внебольничной
пневмонией

с

разными исходами позволил установить наиболее значимые
факторы риска летальн
ого

исход
а; их

учѐт
позволит
и далее
оптимизировать оказание помощи.
Выявление высокой частоты назначени
я

цефалоспоринов
III

генерации

и их

сочетани
я

с фторхинолонами

II

генерации
в
лечении больных,

умерших от
внебольничной

пневмонии
,
свидетельствует о необходимости более ши
рокой вариабельности в
назначении неантисинегнойных

бета
-
лактамов и прекращения применения

ципрофлоксацина и других «грам
отрицательных» фторхинолонов в
лечении

внебольничной пневмонии

в Татарстане.

Целесообразно

пер
е-
смотреть спектр назначения антибиотиков
с учетом имеющихся клинич
е-
ских рекомендаций и получе
н
ных
в работе

аналитических данных
.


ВЫВОДЫ

1. В

Республике Татарстан в

2009

2011 гг.

достигнуто

значимое

улучшение
показателей качества оказания медицинской помощи

больным
внебольничной пневмонией

благод
аря

таким особенностям их ведения, как

зн
а
чительно
е

уменьшени
е

числа
повторных госпитализаций с 27,4 до 0,7%

в сра
в
нении с
19
99 г
.
,

установлени
е

клинического диагноза в первые сутки
при поступлении в 94,6% случаев против 51,8
% в 1999 г., а так
же увелич
е-
ни
е

до 93% доли случаев совпадени
я

клинического и направительного д
и
а-
гнозов.

2.
Наиболее значимым фактором развития неблагоприятн
ого

исход
а

внебольничной пневмонии

является наличие сопутствующих
заболеваний,
таких как ВИЧ
-
инфекция

(
OR
=0,038)
, инфекционные и т
оксические

геп
а-
20

титы

(
OR
=0,105)
, перенесѐнный ранее туберкулѐз

(
OR
=0,098)
.

Факторами,
существенно

определ
яющими благоприятный исход
внебольничной пне
в-
монии

в стационаре
,

стали соблюдение объ
ѐ
мов обследования на амбул
а-
торном этапе в соответствии с современ
ны
ми клиническими руководств
а-
ми

и
оказание специализированной медицинской пом
о
щи
.

3
.
В период с 2009

по 2011 г.

в Республике Татарстан достоверно и
з-
менился спектр основных антибиотиков
,

достигнуто их назначение в по
л-
ном соответствии

с
национальными клиническ
ими рекомендациями

в л
е-
чении больных внебольничной пневмонией
.
Б
ольны
м

с летальными исх
о-
дами чаще назнач
ались

цефалоспорины
III

поколения

(98% против 80,4%

в
группе выздоровевших
), в том числе
в

сочетани
и

с макролидами и
ли

фто
р
хин
о
лонами
II

генерации, фтор
хинолоны
II

генерации (36% против
13,3%), с
и
стемные глюкокортикостероиды (84% против 26,4%).

Лечение

больных с благополучным исходом чаще
включало

аминопенициллины и
пеницилл
и
ны (19,8% против 2,0%

в группе умерших
), в том числе в соч
е-
тании с ма
к
ролидами, м
уколитики и антиоксиданты (85,2% против 48%).

Эти полож
е
ния было подтверждены исследован
и
ем
по принципу «копия


пара».

4
.
В период с 1999 по 2011 г.

в Республике Татарстан
увеличилась
обоснованность госпитализации больных с 71,1 до 99,6%, достоверно ув
е-
ли
чилась доля впервые госпитализированных в стационар и резко сниз
и-
лась частота повторн
ой

госпитализаци
и
. При росте заболеваемости смер
т-
ность оставалась стабильной, соста
в
ляя в 2000 г. 26,2 на 100

000

населения,
а в 2010 г
.



25,9 на 100

000

насел
е
ния.


5
.
В

период с 2005 по 2011 г
.

в г.

Набережные Челны
частота назнач
е-
ния пенициллина снизилась с 15,9 до 3,5% (
p
<0,001), частота применения
цефалоспоринов
III

генерации увеличилась с 58,6 до 87,6% (
p
<0,001), «р
е-
с
пираторных»
фторхинолонов


с 0,3% до 16,7
% (
p
0,0
01)
.
Достове
р
но
чаще (
p
<0,05) стали применять короткий курс системных
глюкокортик
о-
стероидов
,

муколитики, противовоспалительные и

жаропонижающие сре
д-
ства, физиотерапевтические методы. Почти в 2 раза снизилось применение
в
и
таминов. Динамика расценена как пол
ожительная.

6
.
Результаты исследования

позволили разработать локальные
клин
и-
ческие рекомендации ведения пациентов с внебольничной пневмонией в
условиях стаци
о
наров Республики Татарстан.




21


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.
При диагностике и лечении внебольничн
ой пневмонии в Республ
и-
ке Татарстан врачам различных специальностей необходимо руководств
о-
ваться региональными
клиническ
ими рекомендациями
, разработанными на
основе

ан
а
литических данных проведенного исследования
.

2.
Стационарное лечение больных внебольничн
ой пневмонией при
н
а
личии сопутствующих ВИЧ
-
инфекции, хронических гепатитов различн
о-
го генеза и туберкулѐза в анамнезе целесообразно проводить в специализ
и-
р
о
ванных (пульмонологических) отделениях/учреждениях.

3. Для лечения больных внебольничной пневмонией
, госпитализир
о-
ванных в стационар, предпочтительнее в этиотропной терапии использ
о-
вать аминопенициллины и их сочетание с макролидами, уменьшить част
о-
ту назначения цефалоспоринов III генерации.

4.
Системные глюкокортикостероиды целесообразно применять в л
е-
ч
ении внебольничной пневмонии
только при наличии безусловных показ
а-
ний
в случае развития инфекционно
-
токсического шока.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕ
Р
ТАЦИИ

1.

Визель А.А., ГильмановА.А., Лысенко Г.В., Шамсутдинова Д.И.,
Сафин И.Н., Шерпутовский

В.Г., Сигитова

О.Н., Агишев Р.И., Визель И.Ю.
Ведение больных пневмонией в Республике Татарстан в 2005 го
ду // Пул
ь-
монология:

с
б
.

тезисов 16
-
го Национального конгресса по болезням орг
а-
нов дыхания.


2006.


Реф. № 449.


С. 128.

2.

Визель А.
А., Шамсутдинова
Д.И., Сафин И.Н., Лысенко Г.В.,
Шерпутовский

В.Г.
Особенности антибактериальной терапии внебольни
ч-
ной пневмонии при лечении в стационарах различного профиля //
XVII

Национальный к
онгресс по болезн
ям органов дыхания, Казань, 2

5 октя
б-
ря 2007 г
.: с
б
.

трудов
/ п
од ред. акад. А.Г.

Чучалина, А.А.

Визеля,
Р.С.

Фассахова.


Казань, 2007.


Реф. № 317.


С. 132.

3.

Визель А.А., Сафин И.Н., Лысенко Г.В., ШерпутовскийВ.Г., В
и-
зель И.Ю. Эпиде
миология пневмонии в Татарстане

//

XIX

Национальный
конгресс по болезням органов д
ыхания
:

с
б
.

трудов

/ п
од ред. акад.
А.Г.Чучалина.


М.: ДизайнПресс, 2009.


Реф. 219.


С.194

195.

4.

Лысенко Г.В., Визель А.А., Лысенко Р.Г. Особенности течения
и терапии внебольничной пневмонии в 2010 году (на примере крупного
22

промышленного центра Республи
ки Татарстан) // Практическая ме
д
и-
цина.


2011.


№ 3(51).


С.
81

84.

5.

Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Потапова М.В., Лысен
-

ко Г.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебо
льни
ч-
ной пневмонии у взрослых: монография.


Казань
:

«
Orang
-
k
»,

2011.



98 с.


6.

Vizel

A
.
A
.,
Lysenko

G
.
V
.
Antibiotic

prescription

patterns

in

hospit
a
l-
ized

patients

with

community
-
acquired

pneumonia

in

local

hospital: 10 year fo
l-
low
-
up // Europ.Resp.J.
––

2011.
––

Vol. 34
(

Suppl
.

53
)
.

––

Ref
.
P
2561.


P
.468
s
.

469

s
.


7.

Лысенко Г.В., Визель А.А. Анализ ведения больных внебольни
ч-
ной пневмонией в Республике Татарстан //
XXI

Национальный конгресс по
болезням органов дыхания
:

с
б
.

трудов
/ п
од ред.
акад.
А.Г.Чучалина
.



М.:ДизайнПресс, 2011.


Тез.241.


С.201

202.

8.

Визель А.
А., Лысенко Г.В. Пневмония: к вопросу диагностики
и лечения в современных условиях // Практическая мед
ицина.


2012.


№ 1 (56).


С.
22

25.

9.

Визель А.А., Лысенко Г.В., Визель И.Ю., Бакунина Е.А.
N
-
ацетилцистеин при пневмонии: терапия
,

продиктованная времен
ем //
Практическая медицина.


2012.


№ 1 (56).


C
.
142

144.

10.

Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Потапова М.В., Лысен
-

ко Г.В. Внебольничные пневмонии: рекоменд
ации по диагностике и леч
е-
нию: у
чеб
.
-
метод
.

пособие для слушателей послевузовского и допол
н
и-
тельного профессиональн
ого образования.


Казань:

Изд
-
во «Бриг», 2012.


101 с.


11.

Лысенко Г.В., Визель А.А. Факторы летальных исходов при вн
е-
больничной пневмонии в Республике Татарстан //
XXII

Национальный ко
н-
гресс по болезня
м органов дыхания:

с
б
.

трудов
/ под ред.
акад.
А.Г.Чучалина
.



М.:ДизайнПресс, 2012.


Тез.232.


С.200.

12.

Визель А.А., Лысенко Г.В. Сравнение различных режимов терапии
госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией //
Cons
i
lium

medicum
.


2012.


Vol
.14,

№ 11
.


Р.
22

25.

13.

Визе
ль А.А., Лысенко Г.
В. Сравнительный анализ ведения
госпитализированных больных внебольничной пневмонией с разли
ч-
ны
ми исходами заболевания // Клиническая
мед
ицина.


2013.


№ 3.


С.
41

43.

23

14.

Визель А.
А., Лысенко Г.В.
Сравнительный анализ ведения бол
ь-
ных с вн
ебольничной пневмонией с благоприятным и летальным исходом в
2009

2011 годы //
XXIII

Национальный конгр
есс по болезням органов
дыхания:

с
б
.

трудов
/ п
од ред. акад. А.Г.Чучалина.


М.: Дизай
н
Пресс,
2013.


Реф.№ 243.


С.202.

15.

Шаймуратов

Р.И., Лысенко Г.В.,
Визель А.А. Структурный
анализ состояния пациентов, поступивших в стационары Республики
Татарстан, со смертельным исходом от внебольничной пневмонии в
2012 году // Вестник современной кли
нической медицины.


2012.


Т. 6, № 4.


С.
25

29.

16.

Визель А.А., Лысен
ко Г.В. Сравнительный анализ ведения
больных внебольничной пневмонией в Республике Татарстан: опыт
первого десятилетия
XXI

века // Пульмонология.


2013.


№ 4.


С.
37

40.

17.

Лысенко Г.В. Применение антибактериальных средств при
внебольничной пневмонии. От об
зора литературы к собственным да
н-
ным // Вестник современной кли
нич
еской медицины.


2014.


Т.
7,

№ 4.


С.
53

57.

18.

Визель А.А., Лысенко Г.В., Визель И.Ю. Оказание стационарной
помощи пациентам с внебольничной пневмонией в Республике Татарстан //
Consilium

M
edicum
.


Прил
.

Болезни органов дыхания.


2014
.


С.
50

53.

19.

Визель А.А., Визель И.Ю., Лысенко Г.В. Внебольничная пне
в-
мония как распространѐнное острое инфекционное заболевание орг
а-
нов дыхания // Медицинский со
вет
.

Пульмонология.


2014.




16.


С.44

47.

20.

Визель А.А., Лысенко Г.В. Особенности ведения больных вн
е-
больничной пневмонией в Республике Татарстан // Фарматека.


2014.




15(288).


С.31

34.









Подписано в печать 12
.03.2015. Тираж 000 экз. Заказ 15
-
29

24


Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ»
.

420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

25











































Приложенные файлы

  • pdf 41917426
    Размер файла: 521 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий