4. Лысенко Г.В., Визель А.А., Лысенко Р.Г. Особенности течения и терапии внебольничной пневмонии в 2010 году (на примере крупного.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
На правах рукописи ЛЫСЕНКО ГАЛИНА ВИКТОРОВНА РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ СТ А ЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН ( взрослое население ) 14.01.25 – Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание уче ной степени кандидата медицинских наук С а м а р а - 2 0 1 5 2 Работа выполнена в г осударственном бюджетном образовательном учре ж дении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоох ран е- н ия Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Визель Александр Андреевич Официальные оппоненты: Мавзютова Гузель Анваровна , доктор медицинских наук, профе с сор , г осударственно е бюджетно е образователь ное учрежде ние высшего профессионально го образования «Башкирский государствен ный медици н ский университет» Министерст ва здравоохранения Российской Феде рации, кафедра факультетской терапии , профессор к а федры Штейнер Михаил Львович , доктор мед и ц инских наук , г осударст венное бюджет ное учреждение здравоохранения Самарской области «Сама р ская городская больница № 4» , эндоскопическое отделение, врач - эндоскопист Ведущая организация : г осударственное бюджетное образовательное учр е ждение дополнительного профессионального обра зования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации , г. М о сква Защита состоится 13 мая 2015 г . в 10. 00 на заседании диссертаци онн о го совета Д 208.085.03 при г осударственном бюджетном обр азовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохран е- ния Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр осп . К. Маркса, 165 б. С диссертацией можно ознакомить ся в библиотеке и на сайте г осуда р- с т венного бюджетного образовательного учреждения высшего професси о- нального образования «Самарский государственный медицинский униве р- ситет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171 ; http://www.samsmu.ru/science/referats/ 2015/ Lysenko ). Автореферат разослан «____» ____________2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.А. Бабанов 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Внебольничная пневмония является распространѐнной острой инфе к- цией нижних дыхательных путей. В 2006 г . в Российской Федерации было зарегистрировано 591 493 случая внебольничной пневмонии , при этом на и бол ьшая заболеваемость отмечена в Сибирском и Северо - Западном ф е- д е ральных округах и наименьшая — в Центральном федеральном округе (Чучалин А.Г. и др., 2010) . Заболеваемость пневмонией в Российской Ф е дерации в 2011 г . составляла 365,4 на 100 000 взрослого нас еления, в 2012 г . — 374,1 на 100 000 взрослого населения ( Статистика Минздрава РФ, 2013 ) . В Европе за последние годы среднегодовая заболеваемость вн е- больничной пневмонией среди взрослых составляла 1,07 — 1,2 на 1 000 ж и- телей в год и 1,54 — 1,7 на 1 000 в попу ляции, а в старших возрастных гру п- пах — 14 на 1 000 человеко - лет. Риск развития внебольничной пневмонии в 2 — 4 раза увеличивали такие состояния, как хронические лѐгочные и се р- дечно - сосудистые заболевания, цереброваскулярная патология, болезнь Парки н сона, эп илепсия, деменция, дисфагия, ВИЧ - инфекция , хрон ические болезни п е чени и почек ( Torres A . al ., 2013 ). Внебольничная пневмония является экономическим бременем для с и- стемы здравоохранения. Затраты на оплату листков временной нетруд о сп о- собности в связи с пн евмонией в 2010 г . в Самарской области составили 32,9 млн руб., в Приволжском федеральном округе — 303,9 мл н руб., в Российской Федерации — 1,5 млрд руб . ( Сивакова О.Д., 2013 ) . В России и за рубежом постоянно вед ѐ тся работа над созданием клинических рекоме н- даций и по оптимизации применения антибиотиков ( Синопальников А.И., 2011 ) . Анализ ситуации в Европе и странах Северной Америки показывает, что разработка и внедрение медицинскими учреждениями руководств по лечению и профилактике пневмонии в популяц ии прив одя т к снижению заболеваемости и смертности от внебольничной пневмонии ( Reddick B ., Howe K ., 2013 ) . Согласно последнему глобальному анализу Всемирной организации здравоохранения , проведѐнному в 2011 г . , инфекции нижних дыхательных путей вышли на третье мес то по причинам смерти на планете ( WHO report , 2011 ) . Смертность от пневмонии в мире снижалась до середины XX в . и не претерпела существенн ых изменений , несмотря на в недрение новых мет о- дов лечения ( Armstrong G . L . al ., 1999 ) . Смертность от пневмонии в Ре с- 4 публике Татарстан сопоставима с показателями смертности в Российской Федерации, однако летальность от пневмонии в стационарах республики имеет тенденцию к росту , составляя 2,0% в 2012 г . и 2,4% — в 2013 г . В связи с этим представилось актуальным провести а нализ оказания стационарной помощи больным пневмонией в Татарстан е за период с 1999 до 2011 г . и оценить факторы риска тяжѐлого течения и летальных исходов . Цель исследования : определение факторов повышени я качества м е- дицинской помощи больным внебольничной пневмонией на основе сист е- матизации и анализа оказания стационарной медицинской помощи пацие н- там с различными исхода ми заболевания в Республике Татарстан за 10 - летний п е риод. Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ особенностей ведения бол ьных внебольничной пневмонией на госпитальном этапе в Республике Татарстан в период с 199 9 по 2011 г . с учетом данных сравнительн ого анализ а исходов заболевания. 2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход внебольничной пневмонии в Республике Т атарстан, на основании сравнительного анализа. 3. Оценить к ачество лекарственной терапии больных внебольни ч- ной пневмонией в 2009 — 2011 г г. , в том числе структуру этиотроп ного лечения и его влияние на течение и исходы заболевания . 4. Сопоставить качество ока зания медицинской помощи, клинические и лабораторные особенности внебольничной пневмонии в Республике Татарстан у больных с различными исходами в 2009 — 2011 г г . 5. Оценить динамику показателей, характеризующих оказани е медицинской помощи больным внеболь нич ной пневмони ей в промышленном центре Республики Тат арстан в период с 2005 по 2011 г. , для оценки локальных факторов, влияющих на исходы заболевания. 6. Разработать локальные клинические рекомендации ведения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях с тационаров Республики Татарстан. Научная новизна Проведен сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией с различным и клиническими исходами в условиях стационаров Республики Татарстан с интервалом 5 и 10 лет . При этом установлен о улучшение качества 5 диагностики и лечения больных внебольничной пневмонией в Республике Татарстан на основе соответстви я федеральным рекомендациям . Установлен о достоверное изменение частот ы применения антибактериальных и неантибактери альных препаратов в лечении больных внебольничной пневмонией с различными клиническими исходами в условиях стационаров Республики Т атарстан в период с 1999 до 2011 г. Цефалоспорины III генерации в 2011 г . заняли лидирующую позицию (с 3 до 87%), вытеснив пе нициллины (с 61,9 до 2,1%). Снизилось необоснова н- ное применение эуфиллина (с 35,5 до 16,8%). Определены факторы риска неблагоприятного исхода при лечении в стационаре больных внебольничной пневмонией в различных возрастных группах и при анализе по принцип у «копия — пара», харак терные для Республики Татарстан , а именно наличие ВИЧ - инфекции, гепатита, тубе р- кулѐза в анамнезе, отсутствие лучевого обследования до госпитализ а ции, крайне тяжѐлое состояние при поступлении в стационар, назначение с и- с темных глюкокор тикостероидов без строгих показаний , лейкопени я , ли м- фопени я и снижени е показателя отношени я нейтрофилы/лимфоциты . Практическая значимость Определены факторы , способствующие благоприятн ому исход у у больных внебольничной пневмонией в стационарах Республики Т атарстан , а именно рентгенологическое обследование на амбулаторном этапе , госп и- тализация в пульмонологическое отделение, участие заведующего отдел е- нием и специалиста - п ульмонолога в ведении больного. Установлены группы этиотропных и патогенетических препара тов, улучшающих результаты лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационарах изученно го регион а . Разработаны реги о нальные клинические рекомендации ведения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационаров Республики Татарстан. Положения, выносимые на защиту: 1. П оэтапное внедрение федеральных стандартов и клинических р е- комендаций в Республике Татарстан в период с 1999 по 2011 г . привело к улучшению качества ведения больных внебольничной пневмонией на ст а- ционарном этапе оказания помощи . 2. Эффек тивность антибактериальной терапии внебольничной пневмони и , соответствующей национальным рекомендациям, имеет реги о- нальные особенности в Республике Татарстан , что определяет необход и- 6 мость коррекции в назначени и препаратов в соответствии с их влиянием на ис ход лечения . 3. Факторами риска летального исхода при внебольничной пневм о- ни и являются наличие в анамнезе ВИЧ - инфекции, инфекционных и токс и- ческих гепатитов, туберкулѐза, тяжесть состояния при поступлении, нал и- чие распада лѐгочной ткани, дыхательная недостато чность II — III степени , увеличение показателя отношения нейтрофилы/лейкоциты периф ерической крови и применение системных глюкокортикостероидов. Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии, внутренних болезней № 2 и общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Ка занский гос у- дарственный медицинский униве р ситет » Минздрава России, на кафедре терапии и семейной м едицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия » Минздрава России. В практическом здравоохранении результаты внедрены в работу пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, терапевтического отделения госпиталя МЧС МВД по Республ и- к е Татарстан, диспансе рного отделения Республиканского клинического противотуберкулѐзного диспансера Минздрава Татарстана. Подготовлены и направлены в медицинские учреждения Республик и Татарстан клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмони и . Апроба ция работы Материалы работы были представлены на Межрегиональной научно - практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и п рофилактики» (Казань, 2011), Всероссийской научно - практической конференции « Совершенст - вование медицинской помощи больным туберкулѐзо м» (Санкт - Петербург, 2011), г ородской научно - практической конференции для терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов, аллергологов «Антибактериальная терапия респираторных инфекций» (Пермь, 20 12), ежегодных Национальных к онгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009; Уфа, 2011; Москва, 2012; Казань 2013 ), Конгрессе Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011). 7 Публикации По теме работы опубликовано 2 0 печатных работ , из них 9 — в реце н- зируемых журналах, ре комендованных ВАК Минобрнауки РФ . Объем и структура диссертации Диссертаци он ное исследование изложено на 175 страницах машин о- писного текста, иллюстрировано 46 таблицами и 11 рисунками. Работа с о- держит введение , четыре главы ( обзор литературы, материал ы и метод ы исследовани я , результат ы собственных исследований , их обсуждение), в ы- вод ы , практически е рекомендаци и . Список литературы содержит 178 н а именование, среди них 54 отечественны х и 12 4 зарубе ж ны х источник а . МАТЕРИАЛ Ы И МЕТ ОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведѐн ретроспективный анализ ведения больных внебольничной пневмонией в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан в период с 1999 по 2011 г . ( по данным медицинской документации) . Подбор клинических случаев проводился в соответст вии со следу ю- щими критериями: а) клинический диагноз — внебольничная пневмония; б) причина госпитализации — внебольничная пневмония; в) пребывание в лечебно - профилактических учреждения х Республики Татарстан; г) возраст 18 лет и старше. Критериями исключен ия были следующие: а) причина госпитализа - ции — любое другое заболевание, а не внебольничная пневмония; б) во з- раст менее 18 лет. Была сформирована база данных , включающая 1 695 случаев внебол ь- ничной пневмонии . В озраст больных — от 1 8 до 92 лет [ (50,19±0,4 5 ) года ] ; 53,3% — мужчины и 46,7% — женщины . Во всех случаях лечение проводилось в с тационарах Республики Татарстан начиная с IV квартала 2009 г. до I квартала 2011 г . Длительность пребывания пациентов в стаци о- наре составляла от 1 до 51 дня [ в среднем ( 13, 7±0,12 ) дн я ] . 12,1% из них после поступления находились в палатах интенсивной терапии, 39,8% больных проходили лечение в терапевтических отделениях, 34,3% — в пульмонологическом отделении инфекционной больницы и 25,9% — в пульмонологических отделениях мн огопрофильных больниц. 82,8 % больных внебольничной пневмонией б ыли выписаны с улу чш е- нием, 10,4 % — с выздоровлением, в 4,6 % случаев констатирован летал ь- ный исход, в 2,2% случаев пациенты были переведены в другие лечебные учр е ждения. 8 При дальнейшем анализе и сравнени и использованы данные 1 560 больных внебольничной пневмонией , соответствовавших критериям включения в исследование . Среди них было 1 487 пациентов с благополучным исходом внебольничной пневмонии и 73 — с летальным исходом. Из дальнейшей обработки исключены данные пациент ов , переведѐ н- ны х в другие лечебные учреждения для уточнения диагноза и лечения (в онкологические, противотуберкулѐзные, инфекционные учреждения), а также лиц моложе 18 лет. В сравнительный анализ была включена база данных, подгото вленная в 2000 г . А.А. Визелем, Р.Ф. Хамитовым и В.С. Сергеевым во взаимо - действии с Республиканским медицинским информационно - аналитическим центром МЗ РТ . Это позволило сопоставить данные , взятые из 197 медицинских карт стац ионарных больных ( далее — карт ), прошедших лечение в 6 ЛПУ Республики Татарстан по поводу внебольничной пневм о- нии в 1999 г . , и из 174 карт — за 2000 г. Кроме того, использовалась база данных, подготовленная А.А. Визелем, Д.И. Шамсутдиновой и автором данной диссертационной работы в 200 5 г . , которая позволила сопоставить 1 037 медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение в 2005 г . с клиническим диагнозом внебольничн ой пневмони и . Таким образом, за период с 1999 по 2011 г . в работе было проанализировано 2 968 случаев ведения больных внебольничной пневмонией в стационарах Республики Татарстан. Для проведения анализа медицинских карт стационарных больных разработана аналитическая карта, которая была формализована и заполн я- лась в виде электронной таблицы программы Excel 2010 паке т а M i crosoft Office . Все аналитические карты за 2009 — 2011 гг. проанализированы, формализованы и введены в электронные таблицы лично диссерта н том на основании работы с первичной клинической документацией — медици н- скими картами стационарных больных. После за вершения ввода да н ных для дальнейшей обработки была использована программа SPSS - 14 (версия try & buy ). При сравнении средних значений параметрических величин в разных группах проводили расчѐт критерия Стьюдента для несвязанных вариант с определением средних значений, ошибки средней для значимости 95% и более ( p 0,05 и менее ) . При сравнении частот явлений проводили также расчѐт критерия Стьюдента для сравнения частот в двух выборках. 9 При оценке непараметрических величин рассчитывали критерий хи - квадрат (  2 ) для таблиц 2× 2 (именуемый также критерием согласия Пирсона). Минимально значимой величиной принималось значение крит е- рия  2 , равное 3,84 (при степени свободы d . f . = 1 ; p 0,05). Для оценки вероятности событий рассчитывали коэффициент несогласия OR ( о dds r atio), именуемый также отношением шансов, или мерой несогласия , для доверительного интервала (ДИ) 95%. Кроме того, был использован показатель RR (risk - ratio или related risk) ( или отношение рисков ) , представляющий собой соотношение частот собы тий в двух в ыборках в таблице 2× 2. По результатам статистической обработки построение графиков и диаграмм проводилось с помощью программ SPSS - 14 (версия try & buy ) и Excel 2010 пакета Microsoft Office 2010. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обзор отечественных и зарубежных исследований последних лет св и- детельствует о том, что, несмотря на успехи в диагностике и лечении, вн е- больничная пневмония остаѐтся одной из самых распространѐнных острых инфекций дыхательных путей, забол еваемость которой не снижается ( Ч у- чалин А.Г. и др., 2010; Jenkins T . C . al ., 2012) . Результаты анализа по основным параметрам, характеризующим оказание помощи больным внебольничной пневмонией в стационаре, пров е денного нами на территории Республики Татарстан , показали, что стаци о нарная помощ ь этим пациентам в 2009 — 2011 г г. оказывалась в различных подразделениях ЛПУ: 615 (39,4 %) больных находились в т е- рапевтических отделениях многопрофильных ЛПУ, 408 (26,2 %) — пул ь- монологических отделениях многопрофи льных ЛПУ и 537 (34,4 %) — в пульмонологич е ск ом отделении инфекционной больницы (г. Набережные Челны). Из общего числа больных, оказание медицинской помощи которым было проанализировано в данном исследовании, 1 487 человек выздоровели, а 73 клинических случая закончились летальным исходом. Среди уме рших больных достоверно чаще состояние при госпитализации оценивал ось как крайне тяжѐлое , и они чаще исходно попадали в отделения реанимации и интенсивной терапии . В то же время им в 3 раза реже делали рентгенограмму и общий анализ крови на амбулаторном эт апе, в 15 раз 10 реже исследовали мокроту на микобактерии туберкулеза . Госпитализация в пульмонологическое отделение увеличивал а шанс ы на выздоровлени е пациента в 2,85 раза, а участие в лечении пульмонолога (во всех отделениях) — в 2,88 раза. Средний срок пре бывания в стационаре среди больных с л е тальным исходом составлял ( 5,60±0,69 ) дн я , что сопоста вимо с данными других авторов. Так, в сравнительной работе, проведѐнной в Москве ( Черняев А.Л. и др., 2009 ) , выявлено, что летальный исход наступ а л в среднем через 6,7 дня стационарного лечения . Наиболее значимое влияние на исход внебольничной пневмони и оказывали три фактора : ВИЧ - инфекция (  2 = 96,39; d.f. = 1; p 0,001; отн о- шение шансов снижен о до 0,038 ) ; инфекционные и токсические гепатиты (  2 = 80,59; d.f. = 1; p 0,001; отношение шансов — 0,105) ; туберкулѐз в анамнезе (  2 = 11,09; d.f. = 1; p 0,05; отношение шансов — 0,098). Исходная тяжесть течения внебольничной пневмони и и алкоголизация, приводившая к пора жению печени, так же были отмечены как предикторы летально го исхода в исследовании, проведѐнном ранее в Татарстане ( Хамитов Р.Ф., 2014 ) . После исключения таких факторов риска, как ВИЧ - инфекция , гепатиты и туберкулѐз в анамнезе , отношение шансов у лечившихся в пульмонологическом отделении стал о 2,85 (ДИ — 95% 1,85 — 4,40) , а при участии пульмонолога (в терапевтических и ин ф екционных отделениях ) — 2,88 ( ДИ — 95 % 1,86 — 4,44) , среди пациентов моложе 40 лет — соотве т- с т венно 2,84 и 2,86, среди лиц старше 65 лет — соответственно 2,02 и 2,04 . Положительная роль пульмонолога была столь же значима по аналитич е- ским данным в выборке «копия — пара». У частие в ведении пациентов заместителей главного врача по лечебной работе, специалистов другого профиля и проведение консилиумов не имели достоверного влияния на исход внебольничной п невмони и , за исключением больных пожилого возраста (табл ица ) . Полученные результаты согласуются с мнением ведущих пульмонологов нашей страны, которые отмечали, что укомплектованность штатов медучреждения и наличие специалистов пульмонолога и аллерголога зн ачительно повышают качество медицинской помощи, а наличие такого специалиста на уровне первичного звена здравоохранения позволяет снизить потребность н аселения в стационарной помощи ( Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., 2013 ) . 11 Факторы организационного подхода к больным внебольничной пневмонией с различным исходом заболевания ( n 1 = 1487; n 2 = 73) Фактор  2 d.f. p Отношение шансов « выздоровл е ние/ смерть » Пребывание в ПИТ/реанимации 336,96 1 0,0 01 0 ,1 07 ( ДИ 95% 0,087 — 0,131) Пребывание в пульмонол о- гических отде лен и ях 47,93 1 0,001 2,85 (ДИ 95% 1,85 — 4,40) Пребывание в терапевт и- ческих отд е лениях 47,93 1 0,001 0,48 ( ДИ 95% 0,42 — 0,55) Участие заведующего о т- делением 429,427 1 0,001 1,56 ( ДИ 95% 1,30 — 1,84) Учас тие заместителя гл. врача по лечебной р а боте 10, 66 1 0,01 0,196 (ДИ 95% 0,067 — 0,573) Участие пульмонол о га 49,43 1 0,001 2,88 ( ДИ 95% 1,86 — 4,44) Участие других консул ь- тантов 0,409 1 � 0,1 1,13 ( ДИ 95% 0,77 — 1,65) Проведение конс и лиумов 9,00 1 0,01 0,123 ( ДИ 95% 0,024 — 0,622) После исключения трѐ х выявленных факторов риска (ВИЧ - инфекция , гепатиты, туберкулѐз в анам незе) в оставшейся выборке из 1 446 больных шанс ы выживания снижал ись при наличи и распада лѐгочной ткани в 10 раз. Кроме того, анализ карт показал, что все больные, впоследствии уме р- шие, поступали в стационар только в тяжѐлом и крайне тяжѐлом состоянии. Среди лиц в возрасте до 40 лет отрицательное влияние на прогноз оказывала операция на лѐгких в анамнезе ( отношение шансов 0,07). У больных с летальным исходом в 27,4% случаев количество ле йкоцитов периферической крови было ниже 4,5х10 9 /л (против 12, 3% у выздоровевших ; p <0,05), достоверно ниже была доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, а их значени я менее 20% встретил ись в 78,7% случаев (против 38,8 % ; p 0,01). Показатель о тношени я нейтро - филы/лимфоциты был в 1,5 раза выше при неблагоприятном исходе внебольничной пневмони и . Значимость лимфопении сохранилась после исключения факторов риска и в подгруппе молодых пациентов, тогда как среди пожилых эти различия утрачивали достоверность. Ранее в научных 12 исследованиях было отмечено, что показатель отношени я нейтрофилы/лимфоциты был предиктором бактериемии в неотложных медицинских ситуациях, он повышал ся у всех больных с нежелательным медицинским исходом , вместе со значениями шкалы тяжести внеболь ничной пневмони и CURB - 65 ( de Jager C . P . al ., 2012 ) . А нтибактериальная терапия всех больных внебольничной пневмонией в стационаре , изученная в данн о м исследовани и , чаще всего включал а цефалоспорин ы III генерации (81,6%), макролид ы (39,9%) и амино - пенци ллин ы (17,3%), тогда как респираторные фторхинолоны были назначены только в 7% случаев. Такое распределение назначений близко к международным рекомендациям ( Watkins R . R ., Lemonovich T . L ., 2011 ) . На догоспитальном этапе не получали антимикробных препаратов 90,4% больных с летальным исходом , а среди выздоровевших — 82,6% ( p 0,05). После исключения трѐх ведущих факторов риска различия в терапии на догоспитальном этапе были незначимыми как в группе в целом, так и в разных возрастных подгруппах. Применение цефа лоспорин ов III генерации в стационаре отмечено в 97,3% случаев среди больных с летальным исходом и в 80,7% — среди выздоровевших ( p <0,001). Сочетание цефалоспоринов с макролидами имело тенденцию к более частому назначению в случаях, завершившихся летальны м исход ом (43,8% против 33,2%), а сочетание с фторхинолонами II генерации выявлено в подобных случаях в 3 раза чаще (рис унок ) . Это соотношение не изменилось после исключения из анализа случаев с тремя ведущими факторами риска, а также в подгруппах молодых и пожилых больных. Влияни я конкретн о тех или иных цефалоспоринов III генерации на исход внебольничной пневмонии не установлено. 99,5% назначенных препаратов были воспроизведѐнными дженериками. Более тяжѐлые больные получали препарат внутривенно и в более в ысокой дозе, но это не привело к выздоровлению. Следует заметить, что 6 больных внебольни ч- ной пневмонией тяжѐлого течения , получавших оригинальный препарат, выздоровели. Выбор цефалоспорина III генерации в качестве стартовой терапии и его комбинаци и с макр олидом соответству е т последн им отечественным рекомендациям ( Чучалин А.Г. и др., 2010 ) , а по ряд у зарубежных рекомендаций допускается сочетание бе та - лактамов с ципрофлоксацином ( Spindler C . е t al ., 2012 ) . 13 Частота применения антибактериальных препаратов в стационаре среди выздоровевших ( светлые столбцы ) и больных с летальным исходом ( столбцы черного цвета ) Отсутствие должного эффекта при рекомендуемо й комбинации ( цеф а- лоспорины III генерации и макролиды ) в Татарстане можно объяснить либо ростом резистен тности к наиболее широко назначаемым антибиотикам, либо степенью биодоступности и эквивалентности применявшихся воспроизведѐнных препаратов, а возможно , и сочетанием этих двух факторов. С одной стороны, имеются работы, доказывающие сходную эффективность не которых воспроизведѐнных генерических препаратов азитромицина и оригинальн ого препарат а ( Белобородов В.Б., 2009 ) . С другой стороны, по данным, полученным в тот же период времени ( с 2008 по 2011 г.) , результаты лечения при применении дженериков цефтриаксона и левофлоксацина оказались хуже, чем при применении оригинальных пре паратов, выше была летальность ( Векслер Н.Ю., 2012 ) . Всѐ это требует новых исследований, основанных на прямом сравнении препаратов с идентичными международными непатентованными наименован иями . Более того, Кокрейновский метаанализ показал отсутствие преимуществ при сравнении монотерапии хинолонами и бета - лактамами. Его авторы указали на необходимость новых исследований, посвященных сравнению 14 монотерапии бета - лактамами с комбинацией тех же б ета - лактамов с макролидами ( Eliakim - Raz N . e t al ., 2012 ) . В лечении больных внебольничной пневмонией , получавших макролиды, эритромицин ( в 96,8% случаев внутривенно ) достоверно чаще применялся у больных, впоследствии умерших (60,6% против 16,5% ; p 0,05), тогда как в лечении выздоровевших отмечена тенденция к назначению азитромицина (55,7% против 39,4%). После исключения трѐх факторов риска (ВИЧ - инфекция , гепатиты и туберкулѐз в анамнезе) это достоверное различие сохранилось и среди всех больных , и в подгру ппе молодых, но о т носительно пожилых этого сказать нельзя . При анализе по принципу «копия — пара» выявлено, что пациенты с благополучным исходом пневмонии на 16% чаще получали макролиды ; кларитромицин получали только в группе выздоровевши х больны х (16% про тив 0% ; p = 0,05). Ч астота применения макролидов не имела достоверных различий в лечении больных с летальным исходом и выживши х в остальных анализ и- руемых подгруппах. Однако сочетание макролидов с аминопенициллинами достоверно чаще приводило к выздоровлени ю (18,1% против 2,7 % ; p 0,001; отношение шансов 6,6). Аналогичная частота соотношения назн а- чений комбинации аминопенициллин+макролид у выздоровевши х и бол ь- ных с летальным исходом была во всех проанализированных подгруппах. Преобладание благополучных исходов отмечено среди получав ших пенициллины с макролидами, а также при применении пенициллин ов или аминопенициллин ов (объединѐнных в одну группу) с макролидами. Применение аминопенициллинов и пенициллинов чаще встречалось в л е- чении больных с благополучным исход ом во всех исследуемых подгруппах. Назначение ф торхинолон ов II генерации ( например, ципрофлоксац и- н а ) достоверно чаще установлено среди больны х , впоследствии умерши х от внебольничной пневмонии [ 34,3% против 13,7% ( p <0,05 среди всех больных) ; 36,0% против 1 3,3% ( p 0,05 среди больных без трѐх факторов риска ) ] . Наименьшая разница была среди молодых — 15,4% против 7,3% ( p >0,1 среди лиц моложе 40 лет) и наиболее высокая среди пожилых — 50,0% против 20,4% ( p <0,05 среди лиц старше 65 лет). Отечественные уч ѐ- ные отм ечали, что применение ципрофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии расценивается как ошибка, фторхинолоны II р яда не должны применяться при внебольничной пневмонии в виде монотерапии. О тказ от 15 применения этой группы препаратов при внебольничной пневмо нии тяжѐлого течения в Екатеринбурге расценива ется как следова ние национальным рекомендациям ( Лещенко И.В., Трифанова Н.М., 2010 ) . Д анные, полученные в подгруппе лиц пожилого возраста , отличались как от параметр ов общей выборки, т ак и от показателей более молодых пациентов . Среди умерших от внебольничной пневмонии в пожилом во з- расте лимфопения была выявлена в 71,4% случаев , а среди выздоровев - ших — в 45,5% ( p =0,05). Полученные р езультаты согласу ю тся с данными сравнительны х исследовани й внебольничной пневм онии у лиц старшего возраста других авторов , п оказавши х , что у названной категории пациентов менее выражены воспалительные реакции и менее значим а сопутствующая патология ( Шепеленко А.Ф. и др., 2008 ) . Ф торхинолон ы II генерации в с о- четании с цефалоспорин ами III генерации получали 63 пациента, из них 8 умерли (12,7% против 4,7% среди всех проанализированных случаев ). В группе умерших пациентов это сочетание отмечалось достоверно чаще, чем среди выздоровевших. Более того, применение этого сочетания достоверно сопряжено с исходом заболевания, а отношение шансов исхода заболев а- ния с оставило 0,34. Все 17 больных внебольничной пневмонией , получавших макролиды в сочетании с аминопенициллинами, выздоровели. 18 пожилых больных, получавших лечение, включающее сочетание макролида с препаратом пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин, аминопенициллины и ингибитор защищѐнные аминопенициллины), также выписаны с выздоро в лением . Н аибольшие различия в назначении препаратов патогенетической н а правленности между выздоровевшим и и умершими заключались в частоте пр и менения системных кортикостероидов (28,1% против 72,6 % ; p 0,01 ) . В лечении больных без ВИЧ - инфекции , гепатитов и туберкулѐза в анамнезе частота применения системных глюко кортикостероидов составила 26,4% против 84,0% ( p <0,001), 21,6% против 84,6% среди молодых ( p <0,001) и 25,3% против 87,5% среди пожилых ( p <0,001). В выборке «копия — пара» это соотношение частот было соответственно 48% против 100% ( p 0,01). А налогичные результаты получены при исследовании больных внеболь ничной пневмонией , проведѐнном в 2005 г . в одной из клиник Москвы. По данным исследователей , длительное применение системных кортикостероидов увеличивало риск летального ис хода ( Чибикова А.А., Прохорович Е.А., 2006 ) . Последние Российские клинические рекоме ндации по ведению больных с тяжѐлой внебольничной 16 пневмонией допускают применение системных кортикостероидов только при развитии септического шока ( Чучалин А.Г. и др., 2014 ) . В лечении больных с благополучным исходом чаще примен яли нестероидны е против овосп алительны е средств а и антипиретик и (21,7 % против 4,1 % ; p 0,01; отношение шансов 5,29). Аналогичное соотношение частоты применения этих средств выявлено при всех расчѐтах в подгруппах . Врачи в стационарах применяли нестероидные противовоспалительные средств а одновременно с антибиотикотерапией, редко назначали их при неблагоприятном течении внебольничной пневмонии , что , вероятно , и стало причиной достоверных различий в частоте их использования при разн ом исход е заболевания. Следует отм е- тить, что н естероидные противовоспалительные средства не входят в рекомендации ERS по лечению инфекций нижни х дыхательных путей ( R a- oult D . al ., 2011 ) и Национальные клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии ( Чучалин А.Г. и др., 2014 ) . Среди пациентов с благ ополучным исходом достоверно чаще прим е- няли муколитические средства (84,9% против 49,3 %; p 0,05; отношение шансов 1,75). Подобная частота назначени я этих препаратов была во всех исследуемых подгруппах. В подгруппе лиц пожилого возраста частота применения м уколитиков также была выше среди выздоровевших — 82,6% против 50% ( p 0 ,01), а среди молодых пациентов — 88,5% против 38,5% ( p 0,01). При анализе по принципу «копия — пара» применения амброкс о- ла гидрохлорид а выявлено более частое его назначение у выздоровев ших пациентов (68% про тив 32%; p 0,05). Анализ литературы позволяет пре д- положить причины позитивного влияния амброксола на исход внебольни ч- ной пневмонии . При гистологическом исследовании ткани лѐгких, пол у- ченн ой при операциях, было доказано, что амброксол увеличивает прони к- новение амоксициллина в лѐгкие ( Sp á tola J . e t al ., 1987 ) . Амброксола гидр о- хлорид обладает способностью влиять на биоплѐнки, оказыва ть против о- воспал и тельн ое влияние , опосредованн ое многоуровневым воздействием на нейтрофилы, улучша ть мук о ци лиарный клиренс благодаря влиянию на ионные каналы эпителия дыхательных путей, включая натрий - калиевый против о транспорт ( Cataldi M . al ., 2014 ) . Сравнительный анализ оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в стационарах Татарстана п озволил выяви ть достоверную положительную динамику параметров по основны м критер и- ям качества. В период с 1999 — 2000 по 2009 — 2011 г г. частота повторных госпитализаций снизилась с 27,4 до 0,7% ( p <0,001). Частота госпитализ а- 17 ци и в соответствии с рекомендациями , принятыми в России, увеличилась с 71,1 до 99,6% ( p <0,001), а установление клинического диагноза в течение первых 24 ч — с 51,8 до 94,6% ( p 0,001). Частота с овпадени я клинического диагноза с направительным увеличил а сь с 87,3 до 93% ( p <0,05). В то же время доля больных с полным обследованием на догоспитальном этапе не увеличилась (48% против 45,9 % ; p >0,1), что может быть объяснено увеличением числа больных, госпитализированных в экстренном порядке (99,2% против 23,4 % ; p 0,001). За 10 лет в Татарстане произо шли значительные изменения в спектре назначаемых антибактериальных препаратов. Доля пенициллинов снизилась с 61,9 до 2,1% ( p <0,001), цефалоспоринов I генерации — с 11,2 до 3,3% ( p <0,01), аминогликозидов — с 48,7 до 9,5% ( p 0,001), линкозамидов — с 12,2 до 1,2% ( p <0,001), сульфаниламидов — с 16,8 до 0,3% ( p <0,001). Частота назначени я тетрациклинов не изменилась (6,1% против 6,0%). Достоверно увеличилась частота назначени я аминопенициллинов — с 11,7 до 18,1% ( p <0,05), макролидов — с 21,8 до 38,5% ( p <0,01). Ре спираторные фторхинолоны стали применяться в 7,3 % случаев ( 10 годами ранее они не были зарегистрированы в России). Место пенициллинов в 2009 — 2011 г г. заняли цефалоспорины III генерации — частота их назначени я увеличилась с 3,0 до 80,7% ( p <0,001). За тот же период времени произошло снижение частоты применения эуфиллина в лечении больных внебольничной пневмонией с 35,5 до 16,8% ( p 0,001 ) . Следует отметить, что увеличилась частота применения системных кортикостероидов с 17,8 до 28,1% ( p 0,001) ( что не повлияло благопр и ятно на прогноз заболевания ) , а также муколитиков/мукорегуляторов — с 69,0 до 84,9% ( p 0,001) — с положительным эффектом . Сопоставление изменений параметр ов , характеризующих оказание помощи больным внебольничной пневмонией в Татарстане, с эпидеми ологическими показателями позволяет позитивно оценить происходящие перемены — при достоверном росте заболев аемости с 312 до 396 на 100 000 взрослого населения не произошло увеличения смертности — соответственно 28,0 и 28,8 на 100 000 взрослого населения. В целом положительные и зменения были обусловлены , по нашему мн е- нию , внедрением федеральных протоколов и стандартов, которые каждые 5 лет подтверждались приказами республиканского министерства здраво - охр анения и ежегодным проведением четырех образовательны х конференций как в Казани, так и районных центрах Татарстана. Это 18 созвучно динамике, описанной на Урале. Так , в Екатеринбурге при ретроспективном анализе в 2002 и 2007 гг. внедрения клинически х рекомендаций по внебольничной пневмонии выяв лено снижение уро в ня смертности на 30,7%, а больничн ой летальност и — на 15,4% ( Лещен - ко И.В., Трифанова Н.М., 2010 ) . Образовательные инициативы по лечению внебольничной пневмони и в Канаде в 2013 г . привели к повышению приверженности алгоритмам терапии с 10 до 38%, тенденц ии к у меньшению длительности лечения ( Halpape K . e t al ., 2014 ) . Однако полученные аналитические данные неоднозначны на всей те р- ритории республики. Для анализа изменений в оказании помощи больным внебольничной пневмонией в течение 5 лет было проведено сопо ставление данных з а 2005 и 2010 г г. в стационарах крупного промышленного центра Татарстана — г. Набережны е Челн ы . У становлены следующие статистич е- ски значимые изменения. Частота назначения пенициллина снизилась с 15,9 до 3,5 % ( p <0,001), частота применения цефалоспоринов III генерации увеличилась с 58,6 до 87,6% ( p <0,001), а «респираторных» фторхиноло - нов — с 0,3 до 16,7% ( p <0,001), что соответствует современным рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии . Частота назначения второго курса антибиотиков снизилась с 56,1 до 27,0% ( p 0,001), а третьего — с 16,5 до 3,5% ( p 0,001). Но возросла доля назначени я тетрациклинов — с 0,6 до 16,7% ( p 0,001), которые не рекомендованы при внебольничной пневмонии в связи с ростом резистентности к ним респираторных пато генов; увеличилась частота назначени я аминогликозидов с 3,4 до 9,7% — препаратов, которые не активны в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии . В стационарах Набережных Челнов достоверно увеличилась частота назначения системных кортикостеро идов с 29 до 44,7% ( p 0,05), муколитиков/мукорегуляторов с 44,5 до 78,7% ( p 0,05), нестероидны х противовоспалительны х средств — с 10,6 до 27,7% ( p <0,05). Каждый четвѐртый больной внебольничной пневмонией получал внутривенные инъекции эуфиллина (25,5 и 24,5 %), что чаще всего было необоснова н но . В то же время снизилось необоснованное применение инъекций различных витаминов — с 47,7 до 26,2% ( p 0,05). В целом динамику можно охаракт е- ризовать как положительную, но требующую более активной образовательной работы в этом городе и в регионах республики , где в последнее время идет существенное реформирование здравоохранения. 19 Следует заметить, что , согласно данным литературы , однонаправленные инициативы не всегда приводят к адекватному результату. Так , призыв назначат ь антибиотики в более ранни е срок и внебольничной пневмонии в США прив ѐл к их избыточному назначению ( Waterer G . W ., Lopez D ., 2012 ) , а внедрение современных руководств по лечению внебольничной пневмони и в Испании приводило к адекватной антибиотикотерапии, н о не сопровождалось улучшением клинических исходов ( Ferrer M . е t al ., 2011 ) . Таким образом, на основе диссертационн ого исследования можно констатировать значительную положительную динамику в оказани и помощи больным внебольничной пневмонией , что в определе нной степени свидетельствует о постоянн ой организационн ой и образовательн ой работ е с врачами. Анализ различи й в ходе лечения больных внебольничной пневмонией с разными исходами позволил установить наиболее значимые факторы риска летальн ого исход а; их учѐт позволит и далее оптимизировать оказание помощи. Выявление высокой частоты назначени я цефалоспоринов III генерации и их сочетани я с фторхинолонами II генерации в лечении больных, умерших от внебольничной пневмонии , свидетельствует о необходимости более ши рокой вариабельности в назначении неантисинегнойных бета - лактамов и прекращения применения ципрофлоксацина и других «грам отрицательных» фторхинолонов в лечении внебольничной пневмонии в Татарстане. Целесообразно пер е- смотреть спектр назначения антибиотиков с учетом имеющихся клинич е- ских рекомендаций и получе н ных в работе аналитических данных . ВЫВОДЫ 1. В Республике Татарстан в 2009 — 2011 гг. достигнуто значимое улучшение показателей качества оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией благод аря таким особенностям их ведения, как зн а чительно е уменьшени е числа повторных госпитализаций с 27,4 до 0,7% в сра в нении с 19 99 г . , установлени е клинического диагноза в первые сутки при поступлении в 94,6% случаев против 51,8 % в 1999 г., а так же увелич е- ни е до 93% доли случаев совпадени я клинического и направительного д и а- гнозов. 2. Наиболее значимым фактором развития неблагоприятн ого исход а внебольничной пневмонии является наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ - инфекция ( OR =0,038) , инфекционные и т оксические геп а- 20 титы ( OR =0,105) , перенесѐнный ранее туберкулѐз ( OR =0,098) . Факторами, существенно определ яющими благоприятный исход внебольничной пне в- монии в стационаре , стали соблюдение объ ѐ мов обследования на амбул а- торном этапе в соответствии с современ ны ми клиническими руководств а- ми и оказание специализированной медицинской пом о щи . 3 . В период с 2009 по 2011 г. в Республике Татарстан достоверно и з- менился спектр основных антибиотиков , достигнуто их назначение в по л- ном соответствии с национальными клиническ ими рекомендациями в л е- чении больных внебольничной пневмонией . Б ольны м с летальными исх о- дами чаще назнач ались цефалоспорины III поколения (98% против 80,4% в группе выздоровевших ), в том числе в сочетани и с макролидами и ли фто р хин о лонами II генерации, фтор хинолоны II генерации (36% против 13,3%), с и стемные глюкокортикостероиды (84% против 26,4%). Лечение больных с благополучным исходом чаще включало аминопенициллины и пеницилл и ны (19,8% против 2,0% в группе умерших ), в том числе в соч е- тании с ма к ролидами, м уколитики и антиоксиданты (85,2% против 48%). Эти полож е ния было подтверждены исследован и ем по принципу «копия — пара». 4 . В период с 1999 по 2011 г. в Республике Татарстан увеличилась обоснованность госпитализации больных с 71,1 до 99,6%, достоверно ув е- ли чилась доля впервые госпитализированных в стационар и резко сниз и- лась частота повторн ой госпитализаци и . При росте заболеваемости смер т- ность оставалась стабильной, соста в ляя в 2000 г. 26,2 на 100 000 населения, а в 2010 г . — 25,9 на 100 000 насел е ния. 5 . В период с 2005 по 2011 г . в г. Набережные Челны частота назнач е- ния пенициллина снизилась с 15,9 до 3,5% ( p <0,001), частота применения цефалоспоринов III генерации увеличилась с 58,6 до 87,6% ( p <0,001), «р е- с пираторных» фторхинолонов — с 0,3% до 16,7 % ( p 0,0 01) . Достове р но чаще ( p <0,05) стали применять короткий курс системных глюкокортик о- стероидов , муколитики, противовоспалительные и жаропонижающие сре д- ства, физиотерапевтические методы. Почти в 2 раза снизилось применение в и таминов. Динамика расценена как пол ожительная. 6 . Результаты исследования позволили разработать локальные клин и- ческие рекомендации ведения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стаци о наров Республики Татарстан. 21 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При диагностике и лечении внебольничн ой пневмонии в Республ и- ке Татарстан врачам различных специальностей необходимо руководств о- ваться региональными клиническ ими рекомендациями , разработанными на основе ан а литических данных проведенного исследования . 2. Стационарное лечение больных внебольничн ой пневмонией при н а личии сопутствующих ВИЧ - инфекции, хронических гепатитов различн о- го генеза и туберкулѐза в анамнезе целесообразно проводить в специализ и- р о ванных (пульмонологических) отделениях/учреждениях. 3. Для лечения больных внебольничной пневмонией , госпитализир о- ванных в стационар, предпочтительнее в этиотропной терапии использ о- вать аминопенициллины и их сочетание с макролидами, уменьшить част о- ту назначения цефалоспоринов III генерации. 4. Системные глюкокортикостероиды целесообразно применять в л е- ч ении внебольничной пневмонии только при наличии безусловных показ а- ний в случае развития инфекционно - токсического шока. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕ Р ТАЦИИ 1. Визель А.А., ГильмановА.А., Лысенко Г.В., Шамсутдинова Д.И., Сафин И.Н., Шерпутовский В.Г., Сигитова О.Н., Агишев Р.И., Визель И.Ю. Ведение больных пневмонией в Республике Татарстан в 2005 го ду // Пул ь- монология: с б . тезисов 16 - го Национального конгресса по болезням орг а- нов дыхания. — 2006. — Реф. № 449. — С. 128. 2. Визель А. А., Шамсутдинова Д.И., Сафин И.Н., Лысенко Г.В., Шерпутовский В.Г. Особенности антибактериальной терапии внебольни ч- ной пневмонии при лечении в стационарах различного профиля // XVII Национальный к онгресс по болезн ям органов дыхания, Казань, 2 — 5 октя б- ря 2007 г .: с б . трудов / п од ред. акад. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Р.С. Фассахова. — Казань, 2007. — Реф. № 317. — С. 132. 3. Визель А.А., Сафин И.Н., Лысенко Г.В., ШерпутовскийВ.Г., В и- зель И.Ю. Эпиде миология пневмонии в Татарстане // XIX Национальный конгресс по болезням органов д ыхания : с б . трудов / п од ред. акад. А.Г.Чучалина. — М.: ДизайнПресс, 2009. — Реф. 219. — С.194 — 195. 4. Лысенко Г.В., Визель А.А., Лысенко Р.Г. Особенности течения и терапии внебольничной пневмонии в 2010 году (на примере крупного 22 промышленного центра Республи ки Татарстан) // Практическая ме д и- цина. — 2011. — № 3(51). — С. 81 — 84. 5. Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Потапова М.В., Лысен - ко Г.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебо льни ч- ной пневмонии у взрослых: монография. — Казань : « Orang - k », 2011. — 98 с. 6. Vizel A . A ., Lysenko G . V . Antibiotic prescription patterns in hospit a l- ized patients with community - acquired pneumonia in local hospital: 10 year fo l- low - up // Europ.Resp.J. –– 2011. –– Vol. 34 ( Suppl . 53 ) . –– Ref . P 2561. — P .468 s . — 469 s . 7. Лысенко Г.В., Визель А.А. Анализ ведения больных внебольни ч- ной пневмонией в Республике Татарстан // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : с б . трудов / п од ред. акад. А.Г.Чучалина . – М.:ДизайнПресс, 2011. — Тез.241. — С.201 — 202. 8. Визель А. А., Лысенко Г.В. Пневмония: к вопросу диагностики и лечения в современных условиях // Практическая мед ицина. — 2012. — № 1 (56). — С. 22 — 25. 9. Визель А.А., Лысенко Г.В., Визель И.Ю., Бакунина Е.А. N - ацетилцистеин при пневмонии: терапия , продиктованная времен ем // Практическая медицина. — 2012. — № 1 (56). — C . 142 — 144. 10. Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Потапова М.В., Лысен - ко Г.В. Внебольничные пневмонии: рекоменд ации по диагностике и леч е- нию: у чеб . - метод . пособие для слушателей послевузовского и допол н и- тельного профессиональн ого образования. — Казань: Изд - во «Бриг», 2012. — 101 с. 11. Лысенко Г.В., Визель А.А. Факторы летальных исходов при вн е- больничной пневмонии в Республике Татарстан // XXII Национальный ко н- гресс по болезня м органов дыхания: с б . трудов / под ред. акад. А.Г.Чучалина . — М.:ДизайнПресс, 2012. — Тез.232. — С.200. 12. Визель А.А., Лысенко Г.В. Сравнение различных режимов терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией // Cons i lium medicum . — 2012. — Vol .14, № 11 . — Р. 22 — 25. 13. Визе ль А.А., Лысенко Г. В. Сравнительный анализ ведения госпитализированных больных внебольничной пневмонией с разли ч- ны ми исходами заболевания // Клиническая мед ицина. — 2013. — № 3. — С. 41 — 43. 23 14. Визель А. А., Лысенко Г.В. Сравнительный анализ ведения бол ь- ных с вн ебольничной пневмонией с благоприятным и летальным исходом в 2009 — 2011 годы // XXIII Национальный конгр есс по болезням органов дыхания: с б . трудов / п од ред. акад. А.Г.Чучалина. — М.: Дизай н Пресс, 2013. — Реф.№ 243. — С.202. 15. Шаймуратов Р.И., Лысенко Г.В., Визель А.А. Структурный анализ состояния пациентов, поступивших в стационары Республики Татарстан, со смертельным исходом от внебольничной пневмонии в 2012 году // Вестник современной кли нической медицины. — 2012. — Т. 6, № 4. — С. 25 — 29. 16. Визель А.А., Лысен ко Г.В. Сравнительный анализ ведения больных внебольничной пневмонией в Республике Татарстан: опыт первого десятилетия XXI века // Пульмонология. — 2013. — № 4. — С. 37 — 40. 17. Лысенко Г.В. Применение антибактериальных средств при внебольничной пневмонии. От об зора литературы к собственным да н- ным // Вестник современной кли нич еской медицины. — 2014. — Т. 7, № 4. — С. 53 — 57. 18. Визель А.А., Лысенко Г.В., Визель И.Ю. Оказание стационарной помощи пациентам с внебольничной пневмонией в Республике Татарстан // Consilium M edicum . — Прил . Болезни органов дыхания. — 2014 . — С. 50 — 53. 19. Визель А.А., Визель И.Ю., Лысенко Г.В. Внебольничная пне в- мония как распространѐнное острое инфекционное заболевание орг а- нов дыхания // Медицинский со вет . Пульмонология. — 2014. — № 16. — С.44 — 47. 20. Визель А.А., Лысенко Г.В. Особенности ведения больных вн е- больничной пневмонией в Республике Татарстан // Фарматека. — 2014. — № 15(288). — С.31 — 34. Подписано в печать 12 .03.2015. Тираж 000 экз. Заказ 15 - 29 24 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ» . 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125 25

Приложенные файлы

  • pdf 41917426
    Размер файла: 521 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий