Научный руководитель: доктор медицинских наук Тастанбеков Малик Маратович. Санкт-Петербург 2017.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.






На правах руко
писи



КУКАНОВ

КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ



МЕНИНГИОМЫ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


14.01.18


нейрохирургия




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Научный рук
оводитель:

доктор медицинских наук

Тастанбеков Малик Маратович




Санкт
-
Петербург

2017

2


Работа выполнена в
«
Российском научно
-
исследовательском
нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова
»

-

филиале ФГБУ
«
Северо
-
Западный федеральный медицинский исследовательский центр
имени
В.

А
.

А
лмазова
»

МЗ РФ
.



Научный
руководитель:


доктор медицинских наук,


Тастанбеков Малик Маратович



Официальные
оппоненты:



Скоромец Тарас Александрович


доктор медицинских наук,
профессор


кафедры нейрохирургии
ФГБОУ
ВО


«
Первый Санкт
-
Петербургский



государственный медицинский


университет
имени академика


И.
П.
Павлова
»

МЗ РФ





Щербук Александр Юрьевич





д
окто
р
медицинских наук,
профессор



кафедры

нейрохирургии

ФГБОУ ВО




«
Санкт
-
Петербургс
кий государственный




университет
»


В
едущая организация
:



Ф
ГАУ
«
Национальный практический


ц
ентр
нейрохирургии

имени академика



Н.

Н. Б
урденко
»

МЗ РФ






Защита диссертации
состоится «___»_______
_____
г. в «__» час на
заседании д
иссертационного совета Д 208.054.02

при Российском научно
-
исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова
(191014, Санкт
-
Петербург, ул. Маяковского, 12)



С диссертацией можно ознакомиться в научной б
иблиотеке
Р
оссийского
нейрохирургического института имени профессора А.
Л.
Поленова


Авторефе
рат разослан «___»__________

г.



Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор
Иванова Наталья Евгеньевна


3


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы ис
следования

Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют
0,3
-
3,2% от общего количества внутричерепных менингиом, 4
-
6,5%


от
менингиом задней черепной ямки, 8,6%


от спинальных менингиом

(George B.,
Lot G.,1995; Boulton M.R., 2003;
Ren, 2016).
Течение заболевания у 30
-
50% больных носит интермиттирующий
характер с периодами регресса неврологической симптоматики, что связанно с
вто
ричными сосудистыми нарушениями (Скоромец А. А., 2008).

Это
обуславливает позднюю диагностику: наиболее частыми ошибочными диагнозами
на ранних стадиях заболевания является шейный остеохондроз, рассеянный
склероз и различные

дегенеративные заболевания ЦНС (Necmettin Pamir M., 2010).

В настоящее время нет научных достоверных данных о частоте осложнений и об
отдален
ных результатах хирургии менингиом БЗО. В основном публикуются
свидетельства,

указывающие сам факт удаления менингиом БЗО из того или иного
доступа, как
правило это

малые группы пациентов с коротким катамнезом.
Отсутствие рекомендаций и стандартов хирургич
еского лечения и
послеоперационного ведения больных с менингиомами БЗО определили
актуальность и выбор темы исследования.

Степень ра
зработанности темы исследования

Хирургия менингиом БЗО сопряжена с заметными трудностями и
осложнениями, отмечаемыми
в среднем у 30% пациентов, а послеоперационная
летальность, по данным различных авторов, составляет в среднем 6,5% (
Spektor

S
., 2000;
Bejjani

G
., 2000;
Nanda

A
., 2002;
tin Pamir M., 2010;
Bruno

C
., 2013;
Da Li, Zhen Wu, Cong Ren, 2016
). В настоящее время существует спор об
оптимальном хирургическом доступе при удалении менингиом БЗО,
расположенных вентрально или вентро
-
латерально. Два наиболее часто
используемых доступ
а для удаления вентральных и вентро
-
латеральных менингиом
это: дорсолатеральный (far
-
lateral) и транс
кондилярный (extreme lateral) (
Heros

R
.,
1991;.
Sen
С
, 1990; Babu R., 1994; Spektor S., 2000; Arnautovic K., 2000; Nanda A.,
2002).
Ряд других авторов счит
ают оптимальным применение менее травматичного
субокципитального доступа (Goel A., 2001; Kandenwein J., 2009; Della Puppa A.,
4


2015
, Таняшин С. В.,2016
). Вопросы хирургического лечения больных с
менингиомами БЗО мало освещены в мировой литературе, что с
вяз
а
но с довольно
редкой встречаемостью этих новообразований, публикации посвящены результатам
хирургии лишь отдельных локализаций менингиом БЗО, чаще


вентр
альной
локализации и применения
транскондилярного доступа, где нет сведений об
отдаленных результатах

и качестве жизни пациентов (
Spektor

S
., 2000;
Bejjani

G
.,
2000;

Nanda

A
, 2002;
Bruno

C
., 2013
; Della Puppa A., 2015).

Цель исследования

Улучшить результаты

лечения пациентов с менингиомами большого
затылочного отверстия на основе изучения особенностей кл
иники и диагностики,
совершенствования тактики хирургического лечения.

Задачи исследования

1.

Уточнить особенности клинической картины менингиом большого
затылочного отверст
ия в зависимости от локализации, размеров и направления
роста
опухоли.

2.


Разработать

дифференцированный подход к хирургическому
лечению больных с менингиомами большого затылочного отверстия различной
локализации.

3.


Оценить эффективность нейрофизиологического мониторинга в
хирургии менингиом большого затылочного отверстия.

4.



Проанализирова
ть характер и причины возникновения осложнений в
раннем послеоперационном периоде для совершенствования тактики ведения
пациентов.

5.


Оценить результаты

хирургического лечения пациентов с
менингиомами большого затылочного отверстия
в раннем и отдалённом
по
слеоперационных периодах.

Научная новизна

На основании впервые проведённого комплексного
исследования на

большом клиническом материале уточнены типичные очаговые неврологические
симптомы, свойственные менингиомам области большого затылочного отверстия в
зависимости от расположения опухоли.
Уточнены показания и объём
хирургического лечения пациентов в
зависимости от отношения опухоли к
5


сосудисто
-
не
вральным

структурам области большого затылочного отверстия,
размеров
и клиники

новообразования
.

Выявлены осно
вные причины и
виды

ранних послеоперационных осложнений хирургии менингиом области большого
затылочного отверстия. Уточнена лечебная тактика в раннем послеоперационном
периоде и методы профилактики осложнений. Произведена оценка
результатов
хирургического
лечения пациентов

с менингиомами области большого
затылочного отверстия в
раннем и
отдаленном
послеоперационном периодах
.

Теоретическая и практ
ическая значимость исследования

Полученные сведения дают полное представление об
клинических
особенностях

менин
гиом области
большого затылочного отверстия в зависимости
от расположения и размеров опухоли.
Выявлены характерные критерии,
позволяющие оптимизировать хирургическую тактику и снизить частоту
послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном пери
оде

с
улучшением качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Результаты
исследования могут быть учтены при составлении стандартов оказания
высокотехнологичной медицинской помощи больным с опухолями основания
черепа.

Ме
тодология и методы исследования

Испо
льзованная в нашем исследовании методология базируется на
современных теоретических и практических основах нейрохирургии, включает в
себя основные принципы диагностики в нейроонкологии. Всем больным
проводилось нейроофтальмологическое, неврологическое
, и о
тоневро
логическое
обследование.
Основные методы нейровизуализации −
магнитно
-
резонансная
томография (МРТ) головного мозга

и КТ
-
ангиография сосудов головного мозга.

Объект исследования − больные с менингиомами
области БЗО
.

Предмет исследования: особенности

клиники, диагностики, хирургии,
ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни
пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия.

В соответствии с современными требованиями к научно
-
исследовательской
работе произв
едено ретроспективно
-
проспективное когортное исследование.



6


Основные

положения, выносимые на защиту

1. Особенности взаимоотношения менингиомы большого затылочного
отверстия со стволом головного мозга, позвоночной артерией и черепно
-
мозговыми нервами являю
тся критериями при определении тактики
хирургического лечения. При значительном вовлечении в опухолевый процесс
позвоночной артерии, черепно
-
мозговых нервов и выраженной спаянности с
пиальной оболочкой ствола мозга целесообразно ограничиться декомпрессией
мозга путем частичного удаления опухоли.

2. Менингиомы большого затылочного
отверстия вентральной

и вентро
-
латеральной локализации больших размеров ввиду естественной тракции ствола
мозга
,

могут быть удалены из задних доступов с латерализацией в сторону о
пухоли
без применения мобилизации позвоночной артерии и дополнительной резекции
костных структур.

3. Методом выбора лечебной тактики у пациентов с менингиомами большого
затылочного
отверстия малых

размеров вентральной локализации следует считать
проведение

с
тереотаксической радиохирургии.

Степень достовер
ности и апробация результатов

Результаты и выводы научной работы являются достоверными и
обоснованными в соответствии с принципами доказательной медицины, что
подтверждается наличием репрезентативной выбор
ки пациентов, произведённой в
соответствии с целью и задачами дизайна исследования, а также использованием
статистических методов обработки. Основные положения научного исследования
были представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Поленовские
чт
ения» (Санкт
-
Петербург, 2015, 2016 гг
.
); на II Всероссийском съезде по
радиохирургии и стереотаксической радиотерапии (Санкт
-
Петербург, 2016); на V
Российско
-
Японском
нейрохирургическом

симпозиуме (Казань, 2016), на
заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт
-
Петербурга

им. проф. И. С. Бабчина
(2016).

Личное участие

автора в получении результатов

Научное исследование

осуществлено соискателем

в период с 2014 по 2017
гг. Произведен анализ хирургического лечения 30 пациентов с установленным
диагнозом «
менингиома области

БЗО». Диссертантом самостоятельно определены
7


цели и задачи исследования и изучены данные мировой литературы, осуществлен
сбор и анализ материалов, получены результаты. Весь материал научного
исследования получен, проанализирован и
обобщен авт
ором
. Вклад соискателя в
сбор материала исследования
составил 100

%, в
статистическую

обработку
полученных данных


100 %, в обобщение и анализ результатов работы


95 %.
Самостоятельно написан текс
т научной работы и автореферата.

Публикации

По теме
научн
ого исследования

опубликовано 12 печатных работ, в том
числе


3 статьи в журналах, рекомендованных
П
еречнем

ВАК РФ.

Внедрение

результатов

работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии
опухолей головного и спинного мозга

№ 1

«РНХИ им. п
роф. А.Л. Поленова»


филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
, в учебный
процесс кафедры нейрохирургии имени профессора А. Л. Поленова
ФГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также в практическую

деятельность
нейрохирургического отделения

СПб

ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит

из введения,
четырёх глав

исследовательского
материала,
заключения, выводов
,
содержит практические

рекомендации
, список
литературы и приложения. Работа изложена на 1
63

страницах машинописного
текста, иллюстрирована 33 рисунками и 40 таблицами. Список литературы
включает в
себя 98 источников, из них 28

отечественных и 70

иностранных
.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

О
бщая характеристика м
атериала

и методов

исследования


Для исследования был произве
дён анализ 30 клинических
наблюдений

пациентов с менингиомами БЗО, находившихся на стационарном лечении в
отделении нейроонкологии ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в период с 2005
по 2016гг. Возраст больных варьировал от 18 до 73 лет, средний возраст 5
5 лет,
женщин было 28, мужчин


2, соотношение мужчины/женщины


1:6.
Распределение пациентов на группы производилось согласно локализации
менингиомы БЗО, в соответствии с классификацией, предложенной

M. Bruneau и
8


B. George (2008)
. Наиболее часто встречавш
имися локализациями менингиом БЗО
(70 % наблюдений) в нашем исследовании были вентральные и вентро
-
латеральные. У 26 пациентов (86,7 %) опухоль располагалась интрадурально, у 4
(13,3%)


интра
-
экстрадурально. Всем больным в
ыполнено хирургическое лечение


удаление опухоли 28 пациентам, и 2 пациентам ввиду тяжёлого соматического
статуса
(пациенты
возраст которых превышал 75
-
80 лет,
имевш
ие высокие степени
анестезиологического риска, перенесшие в анамнезе
инфаркты миокарда и
нарушения мозгового кровообращения
)
выполнялись декомпре
ссионные операции.
Диагноз верифицирован при
гистологическом исследовании

операционного
материала: менингиома Grade I


16, Grade II


6, Grade III


6. Пациенты,
участвующие в исследовании, соответствовали следующим критериям: возрас
т
пациента старше 17 лет; менингиома анатомически располагалась в области БЗО;
больному
выполнялось удаление менингиомы

БЗ
О. Собственных наблюдений
было 6

(20%), использовались также архивные материалы (
стационарные и

амбулаторные карты больных)


24 (80 %
) наблюдений. Для решения задач
исследования были разработаны индивидуальные информационные карты, в
которые заносились
все имеющиеся сведения о больном
.
Данные каждого
пациента
занесены

в общую электронную базу
наблюдений электронной

базы данных
EXEL.

Пр
и поступлении в
РНХИ

функциональная активность больных
оценивалась
с

по
мощью шкалы Карновского
-

Karno
f
sky Performance Index (KPI).
Производилась оценка состояния пациентов как компенсированное (по шкале
Карновского


80
-
90 баллов), субкомпенсированное (по

шкале Карновского


60
-

70 баллов) и декомпенсированное (по шкале Карновского


менее 60 баллов).
Средн
ий балл состав
ил 69,3
.

П
ри изучении результатов
хирургического лечения
оценка производилась
по
двум наиболее исп
ользуемым методикам: объекти
вно



состояния больного по
шкалам

Карновского и

Рэнкин, субъективно



опросник EORTC QLQ
-
C30.
Катамнез был собран у 24 пациентов (80 %) и составил в среднем 76 мес. Медиана
возраста пациентов на момент операции составила 55,97±1,92 лет (от 18 до 73 лет),
на момент оценки катамнеза


61±1,76 год (от 24 до 83 лет).
О
состоянии здоровья
информация
в отдаленном периоде была получена путем личного опроса и
осмотра, опроса по телефону и почтовой переписки. В раннем послеоперационном
9


периоде для оценки функции гл
отания была использована шкала Functional oral
intake scale (FOIS).

Обследование

пациента в до
-

и послеоперационном периоде включал
о

в
себя осмотры смежными специалистами и использование следующих
инструментальных методов диагностики
: магнитно
-
резонанс
ная томография (МРТ)
головного мозга (магнитно
-
резонансный томограф «Siemens», 1,5 Тл.)



у 30
;
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга
(ком
пьютерный томограф «Phillips»)



у 1
;
магнитно
-
резонансная (МРА), СКТ
-
ангиография


у 13
и
электрофизиологические методы исследований (ЭЭГ, АСВП,
ССВП, ЭНМГ) (электроэнцефалограф «Мицар», электроэнцефалограф ЭЭ 16Ч
-
04
«Биофизприбор», нейрофизиологические системы Innomed ISIS IOM
System и
Neurosoft Neuro MS 8)


у 17 пациентов.


Метод лечения


м
икрохирургическое удаление опухоли с использованием
операционного микроскопа
.
Оперативные вмешательства и использованные

хирургические доступы
представлены

в таблице 1
.



Таблица 1
.


О
сновные оперативные вмешательства и доступы
,

применяемые при хирургическом лечении менингиом БЗО различных локализаций
(в абсолютных числах и в
процентах к

общему числу доступов и вмешательств)

Хирургические

дос
тупы

и оперативные

вмешательства

Локализация менингиомы БЗО


Всего

Вентраль
ная

n =
10

Вентро
-
латеральная

n =
11

Дорзальн
ая

n = 3

Дорзо
-
латеральн
ая

n = 6

Транскондиллярный

n =
4

2

20%

1

9,1%

_

1

16,7 %

4

100%

Дорсолатеральный

субокципитальный

n =
8

4

4
0 %

4

36,4 %

_

_

8

100%

Срединный

субокципитальный

n

= 16

3

30 %

5

45,5 %

3

100 %

5

83,3 %

16

100%


Удаление опухоли выполнено 28 (93,3%) пациентам, двум (6,7%) пациентам
ввиду тяжёлого соматического статуса и высокого анестезиологического риска
выполня
лись декомпрессионные операции (резекция заднего полукольца БЗО,
ламинэктомия С1 с расширяющей пластикой ТМО).

10


Интраоперационно р
адикальность удаления менингиомы БЗО оценивалось
хирургом, и

подтверждалось
в раннем периоде после операции
нейровизуализацией

(СКТ и МРТ).

Также в нашем исследовании была небольшая группа
пациентов,

прошедших только радиохирургическое л
ечение


4
пациента, клинически

в стадии
компенсации, без очагов
ой неврологической симптоматики. С
редний возраст
составил 54±2,92 лет (от 45 до
70 лет), соотношение женщин и мужчин 1:0,25,
распределение опухолей по локализации: вентральная локализация


2; вентро
-
латеральная


2; дорзо
-
латеральная


1. Пациенты прошли сеанс стереотаксической
радиохирургии на аппарате Leksell

GammaKnife 4C, в средн
ем, в группе
наблюдения дозы облучения составили: в изоцентре
-

24 Гр, по краю опухоли
-

12
Гр. Среднее время облучения
-

57,1 минут, средняя доза на головной мозг
составила 0,4 Гр. Катамнез был собран у всех 4 пациентов (100 %) и составил в
среднем 24 ме
с. Медиана возраста пациентов на момент радиохирургического
лечения составила

54,8±2,92 лет (от 45 до 70 лет), на момент оценки катамнеза


56±2,92 год (от 47 до 73 лет).

В

процессе исследования

полученные результаты

обрабатывались
программной
системой

STATISTICA
10.0
.

Клиническая картина

У 25 (83,3 %)
пациентов причиной

обращения к врачу

была цефалгия.
Головокружение, шаткость

при ходьбе, как первые симптомы, отмечали 25 (83,3
%) пациентов. Боли в области шеи впервые проявились у 19 (63,3 %) пациентов.
Нарушение чувствительности, а именно, выпадение тактильной чувс
твительности
и суставно
-
мышечного чувства в рука
х отмечал 21 (70
%) пациент. Пирамидная
недостаточность, представленная в основном как моно и гемипарезы в конечностях


у 17 пациентов (56,7%). Нарушение функции каудальной группы ЧМН, такие
, как

нарушение глотания, дисфония, гипоге
взия, гипотрофия мышц шеи у 12 пациентов
(40%). Гипертензионный синдром у 4 пациентов (13,3%). Во многих случаях дебют
заболевания был представлен сочетанием вышеуказанных симптомов.

Клиническая картина менингиом БЗО в зависимости от
локализац
ии опухоли
представлена

в таблице

2
.

11


Таблица 2
.


Первые

клинические симптомы у больных с менингиомами БЗО
различной локализации (в абс
.

числах и в
процентах к

общему числу пациентов с
данной локализацией)

Локализация менингиомы БЗО


Вентраль
ная

n =
10

Вентро
-
латеральн
ая

n =
11

Дорзаль
ная

n = 3

Дорзо
-
латераль
ная

n = 6

Всего

n =
30


Жалобы и клинические
симптомы

Головная боль

10

100 %

10

90,9%

3

100%

5

83,3%

28

93,3 %

Мозжечковая

симптоматика

4

40%

9

81,8%

3

100%

4

66,7%

20

66,7%

Боль в шейно
-
затылочной

области

6

60 %

7

63,6%

1

33,3%

5

83,3%

19

63,3 %

Пирамидная

симптоматика

3

30 %

6

54,5%

2

66,7%

5

83,3%

16

53,3%

Расстройства

чувствительности
преимущественно в кистях

2

20 %

5

45,5%

3

100%

5

83,3%

15

50 %

Недостаточность
IX

нерва

7

70 %

5

45,5%

1

33,3%

3

50%

16

53,3 %

Недостаточность

X
нерва

5

50%

5

45,5%

1

33,3%

3

50%

14

46,7 %

Горизонтальный

билатеральный
нистагм

7

70%

2

18,2%


2

66,7%

1

16,7%

12

40 %

Гипертензионно
-
гидроцефальный

синдро
м



1

9,1%

1

33,3%

1

16,7%

3

10%

Нарушение функции тазовых

органов

по типу задержки

4

40 %

2

18,2%



1

16,7%

7

23,3%


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всем 30 пациентам выполнены оперативные вмешательства с применением
следующи
х хирургических доступов: транскондиллярный − 4 (13,3 %);
дорсолатеральный субокципитальный


8 (26,7 %); срединный субокципитальный


16 (53,3 %); декомпрессия КВО − 2 (6,7 %).

Хирургический доступ
, в первую очередь, определялся локализацией
и
размерами
опухоли, также учитывались данные КТ
-

и МР
-
ангиографии.

Хирургическое
лечение по

поводу первично диагностированной менингиомы БЗО
было выполнено у 26 (86,7 %) пациентов, у 4 (13,3%)


ввиду
продолженного роста

опухоли хирургическое лечение было повторным
.


12


Нами
применялась

тактика интраоперационных мероприятий, направленных
на профилактику осложнений раннего послеоперационного периода: диссекция
проводилась от неизменённых структур к структурам, изменённым неопластическим
процессом; сохранение
арахноидаль
ной оболочки нерва («острый»

способ иссечения
способствует

сохранению арахноидальной оболочки и избыточной тракции); в
случае выраженной спаянности опухоли с оболочками нервов и мозгового
вещества оставление небольшого фрагмента капсулы опухоли в месте инвазии;
исключение использования диатермокоагуляции в ко
нце этапа внутрикапсулярного
уменьшения опухоли в размерах и на этапе диссекции; применение
интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.


Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг был применён у 12
(40%) пациентов с менингиомами БЗО ра
зличных локализаций, мониторировались
V
,
VII
,
VIII
, IХ,
X
,
XI
,
XII

ЧМН, при этом регистрирующие электроды
устанавливались в соответствующие мышцы мишени.

Также использовалась
регистрация АСВП, ССВП и ЭЭГ, позволяющие отследить как состояние стволовых
струк
тур при удалении менингиомы БЗО, так и общее функциональное состояние
головного мозга и не превышать физиологическую дозволенность хирургических
манипуляций. Электрофизиологические паттерны при выявлении центрогенных
(нейровегетативных) реакций первого тип
а были следующими: увеличение или чаще
снижение амплитуды пиков
III

и
V

и двустороннее удлинение межпиковых
интервалов
III
-
V

и
I
-
V
.

На ЭЭГ


появление кратковременной дистантно
гиперсинхронизированной активности альфа
-
тета диапазонов.
Регистрация данных
па
ттернов центрогенных (нейровегетативных) реакций свидетельствовала о
функциональном ухудшении состояния стволовых структур и мозга в целом,
превышении границ физиологической дозволенности хирургических манипуляций,
являлась показанием для изменения хирурги
ческой техники и тактики (от
кратковременной приостановки до снижения радикальности оперативного
вмешательства).

На
рисунке 2

представлена интраоперационная картина мероприятий по
предупреждению осложнений раннего операционного периода.

13


а

б

в

г


Рисунок 2
.


Интраоперационная тактика при удалении

менингиом

БЗО
:

а


диссекция производилась от неизменённых нейроваскулярных структур к опухоли
;
б


«острая» диссекция
; в



картирование ЧМН; г


капсула опухоли
микрохирургически
путём острой диссекции

отделена от прилежащих сосудисто
-
нервных структур и удалена тотально.


Тотальное удаление выполнено у 18 (60 %),
субтотальное −

у 6 (20 %),
частичное −

у 4(13,3%), декомпрессия КВО
-

у 2 (6,7%) пац
иентов.

На радикальность удаления влиял и
нвазивн
ый рост менингиомы БЗО
имеющийся у
23

(77,4 %) пациентов.
Статистически достоверная зависимость
радикальности удаления опухоли прослеживалась в зависимости от выраженности
спаянности капсулы опухоли с сосуд
исто
-
нервными структурами (p<0,05)

(
рисунок
3
).


Рисунок 3
.


Радикальность удаления менингиом БЗО в зависимости от
вовлечения в опухоль сосудисто
-
невральных структур (в абс. числах).


Опухоли, локализующиеся вентрально обладали
инвазивностью
роста в 7

(
70
%), вентро
-
латерально в

9 (100 %),
дорзально в 3

(75 %),

при дорзо
-
латеральной
локализации в 4 (80%) случаях. Нами подтверждено статистически, что вентро
-
латеральные менингиомы по сравнению с

остальными тремя группами наибо
лее
14


часто вовлекали в неоплас
тический процесс сосудисто
-
нервные структуры (p
0
,001).

При выраженной спаянности капсулы опухоли со стволом головного мозга,
которая отмечалась у 4 (17,4 %) больных с менингиомами БЗО субтотальное
удаление достигнуто
в одном
,
частичное −

в 3

случаях, то
тального удаления не
было. Таким образом, наличие инвазии ствола головного мозга значительно
ограничивает радикальность удаления менингиомы БЗО (p
0
,05). Вовлечение
позвоночной артерии

отмечалось у 8 (34,8 %) пациентов с менингиомами БЗО, при
этом тотальн
ое удаление произведено только в 3, субтотальное − в 2 и частичное в
3 случаях (
p

0
,05). При одновременной вовлечённости в опухоль ствола головного
мозга,
позвоночной артерии
, и каудальной группы черепных нервов тотальное
удаление
опухоли

достигнуто в 2 (
8,7 %), субтотальное в 1 (4,3 %), а частичное в 3
(13,1%) случаях.
У

пациентов

с отсутствием инвазивного роста тотальное удаление
достигает
ся закономерно чаще (p<0,001).

Летальный исход отмечался

только у одной пациентки с вентро
-
латеральной
менингио
мой БЗО справа, оперированной в 2010
году из транскондилярного
доступа.

Непосред
ственной причиной смерти явились

дисгемические
нарушения в

стволе головного мозга. Таким
образом, общая послеоперационная

летальность
составила в серии наших наблюдений 3,2 %.


Наиболее частым осложнением
в раннем послеоперационном периоде

явилось нарастание уже имеющегося, или появле
ние вновь бульбарного синдрома


у 14 (46,7 %) больных.
П
ри вентральной локализации менинги
омы БЗО
это
осложнение возникало

значительно
чаще
, чем при других локализациях (φ*=2,55;
p<0,01; φ*=1,5; p>0,05; φ*=2,46; p<0,01). Недостаточность каудальной группы
ЧМН диагностирована у 7 (23,3 %) больных, у которых новообразование было
удалено тотально,
у 4 (13,3 %) с субтотальным удалением опухоли, и у 3 (10%) с
частичной резекцией опухоли.
Развитие

недостаточности функции каудальной
группы ЧМН при тотальном удалении
происходило несколько чаще
(χ2=4,89;
p=0,09).

В период с 2005 по 2011 гг. было 9 (64,3

%) пациентов с симптомами
бульбарного синдрома в раннем послеоперационном периоде. Начиная с 2012 года
применялась

интраоперационная тактика
,

указанная в разделе
хирургического

15


лечения
, позволившая

снизить
почти
в два раза (p
0,05)

развитие бульбарного
с
индрома
, который был отмечен


лишь у 5 (35,7%) пациентов.

Вторым по частоте встречаемости послеоперационным осложнением
явились инфекционные осложнения в виде пневмонии


у 4 (13,3%) пациентов,
развитие
которой

имело четкую связь с
недостаточностью функци
и каудальных
ЧМН

(p
0
,05), и было обусловлено аспирационным синдромом.
Послеоперационный менингит диагностирован


у 3(10%) пациентов. Ликворея из
операционной раны отмечена
-

у 1 (3,3%) пациентки.


Регресс
цефалгии на

10 сутки по
сле операции отметили 8 из 10 пациентов
(p 0,05),

боль в области шеи
прошла у 4 из 6
пациентов
, стволовая симптоматика,
представленная
билатеральным
горизонтальным нистагмом регрессировала
у 2 из 7
(
p 0,05)

больных
, расстройство функции тазовых органов у 3 из 4 (p < 0,05)
пациентов с вентральными менингиомами БЗО.
Нарастание недостаточности
каудальной группы ЧМН после операции отмечено у 8 (26,7%) больных. Легкая
недостаточность каудальных нервов
, впервые проявившаяся после операции,
диагностирована у 3 (60 %),

средняя


у 2(40 %) пациентов (оценивалась по шкале
FOIS
).

У пациентов с вентро
-
латеральными менингиомами БЗО, головная боль
прошла после операции у 8 из 10 (
p

<0,05); боль в шейно
-
затылочн
ой области
регрессировала − у 5 из 7
больных
; симптомы мозжечковой атаксии
регрессировали


у 4 из 9 (
p

<0,05) больных. Дисфункция лицевого нерва
регресси
ровала после операции у 4 (36,4
%) пациентов. Клиника поражения
каудальной группы ЧМН полностью регресс
ировала у 2 (18,2 %) больных (
p

=
0,067),

у 3 (27,3%) пациентов, имевшаяся

клиника бульбарного синдрома наросла в
раннем послеоперационном периоде. Пирамидная симптоматика, имеющаяся у 6
(54,5%) больных исходно, сохранялась и после операции. Нарушение функ
ции
тазовых органов по типу задержки регрессировали у одной (9,1%) пациентки после
операции.


При дорзальной локализации менингиомы БЗО
общемозговая

симптоматика
и
цервикалгия регрессировала

у всех пациентов, мозжечковая атаксия − у 1 из 3
больных. Высокая

частота встречаемости чувствительных нарушений характерна
16


именно для этой группы (p <0,01) наблюдений, которые после удаления
опухоли
регрессировали

у всех пациентов.

У всех пациентов с дорзо
-
латеральными менингиомами БЗО регрессировали
общемозговые симпт
омы, болевой синдром в шейно
-
затылочной области
и
расстройства чувствительности
(p<0,05). После операции отмечался регресс
пирамидного синдрома − у всех
6 (100 %)

пациентов (χ2=8,57;
p
=0,003).
Недостаточность

функции
каудальных черепных нервов не
регрессир
овала

через
10 суток после

удаления опухоли


у 2 (33,3%) пациентов.
Стволовая симптоматика
в виде
билатерального
горизонтального нистагма сохранилась на дооперационном
уровне у 1 (16,7 %) пациента. У одного

больного (16,7%) регрессировало

нарушение функци
и тазовых

органов, проявившаяся

на дооперационном уровне в
виде задержки мочеиспускания.



Производилась оценка

динамики
очаговой неврологической симптоматики
в

отдаленном п
ослеоперационном периоде (через 6 месяцев и более) у 24 (80 %)
пациентов с менингиомами БЗО. У
больных,

оперированных по поводу
вентральных менингиом БЗО
,
были получены следующие результаты: значительно
регрессировала
дисфункция каудальной

группы ЧМН
имевш
аяся до операции
у 8
(80 %)
пациенто
в, сохранилась в послеоперационном периоде у


2 (28,6 %)

больных

(p < 0,05); пирамидная симптоматика
имевшаяся до операции у

6 (60%)
пациентов,
осталась после операции у

2 (28,6 %) (p < 0,07); онемение в лице
регрессиро
вало у
4 пациентов
(p 0,05).

При вентро
-
латеральной локализации опухоли отмечено з
начительно
е

снижение

числа

пациентов с пирамидной симптоматикой
которая имелась у

6
(54,5%)

пациентов до операции, которая сохранилась только у
2(25%) пациентов
(p 0,05
)
. Так
же отмечен рег
ресс чувствительных расстройств, данный симптом
имели
4 (36,7%)

пациента

до

операции, после операции только у

одной (12,5%)
пациентки. Недостаточность лицевого нерва в виде лёгкой асимметрии лица
выявлена у одной (12, 5%) пациентки. Нед
остаточность функции каудальных
нервов сохранилась у одной (12,
5%) пациентки.



В группе пациентов с дорзальными менингиомами БЗО у большинства
пациентов
очаговые симпт
омы имели

минимальные проявления
.

Пирамидная
симптоматика выявлена у одной больной (33,
3%).

17



У пациентов

с дорзо
-
латеральными менингиомами БЗО в отдалённом
периоде
м
озжечковая симптоматика была представлена нарушением походки,
головокружением при смене положения тела


у 3(60%) пациентов. Симптомы
поражения вестибулярной порции VIII нерва д
иагностировались у 2 (40%)
больных. Горизонтальный нистагм выявлен у 3 (60%) пациентов. Лёгкая
асимметрия лица выявлена у 1 (20%) больной.


Функциональный статус пациентов через 2
-

10 лет после операции по
шкале Карновского был, в среднем, 76,7 баллов. У 17 (70,8 %) больных в
отдаленном периоде после хирургического лечения состояние было
компенсированным (и
ндекс Карновского составил 80
-
90 баллов). Функциональная
активность по шкале Карновского пациентов с дорзальными и дорзо
-
латеральными
менингиомами БЗО до, после и на момент сбора катамнеза после операции была
выше, чем в других группах (p <0,05). В целом, у больных всех локализаций
отм
ечается улучшение состояния как в ближайшем, так и в отдален
ном
послеоперационном периодах
(рисунок

4).



Рис
унок 4
.


Фу
нкциональный статус пациентов с менингиомами БЗО
различных локализаций по шкале Карновского при поступлении в клинику, в
раннем и отдаленном послеоперационном периодах (локализация: 1


вентральная;
2


вентро
-
латеральная; 3


дорзальная; 4− дорзо
-
латераль
ная).


Уровень социально
-
бытовой адаптации больных с менингиомами БЗО
оценив
ался по шкале Рэнкин (таблица 3
).

18



Таблица 3
.


Уровень социально
-
бытовой адаптации больных
менингиомами
БЗО в

динамике

по шкале Рэнкин (в
абс. числах

и в процентах к
общему числу больных)

Градация по шкале
Рэнкин

До операции

На 10
-
е сутки
после операции

Более 6 месяцев
после операции

I

уровень

12

40%

4

13,3%

17

70,8 %

II

уровень

10

33,3%

17

56,7%

6

25 %

III

уровень

5

16,7%

5

16,7 %

1

4,2 %

IV

уровень

3

10%

2

6,7%

-

В отдалённом послеоперационном периоде а
ктивный образ жизни ведут 17
(70,8 %) человек; 6 (25 %) имеют некоторое ограничение повседневной активности.
У одной п
ациентки ограниче
ние социально
-
бытовой адаптации вызвано
недостаточностью каудальной группы ЧМН и пирамидной симптоматикой.

Качество жизни исследовалось у 20 пациентов. Максимальный возраст
составил 70 лет, а минимальный


23 года. Средний возраст − 63,7 лет.
В таблице 5

представлены статистические данные параметров
,

оценивающих качество жизни
в
отдалё
нном
послеоперационном периоде.

Таблица 4
.



Параметры качества жизни опросника
EORTC QLQ
-
C30
(version 3.0)

у больных в отдаленном послеоперационном периоде (
n
=20)

Качество жизни пациентов

Расчётное значение по шкале в
отдалённом послеоперационном
периоде (балл
ы,
M

±σ)

Общее состояние здоровья

53,8±2,37

Физическая функциональность

38
,1±3.01

Служебные обязанности

39,7±3,72

Эмоциональное функционирование

5
0,0±2,67

Когнитивное функционирование

68,8±2,37

Социальное функционирование

26,9±1,8

Усталость

40,0±2,6
7

Тошнота и рвота

0

Боль

6,3±2,92

Одышка

6,3±2,92

Бессонница

26,9±1,8

Потеря аппетита

6,3±2,92

Нарушение функции тазовых органов

0

Финансовые трудности

84±3,68

19



Исходя из данных таблицы
4
,

можно сделать вывод, что в отдалённом
послеоперационном пер
иоде отмечается регресс очаговых неврологических
симптомов (достаточно
низкие

показатели значений в симптоматических шкалах)
и средние уровни показателей в шкалах физического и психического
функционирования.

В целом, хирургическое лечение больных менинги
омами БЗО улучшает
показатели качества жизни, несмотря на определенный неврологический дефицит
,
наблюдавшийся

в раннем послеоперационном периоде

преимущественно у
больных с вентральной локализацией опухоли.

В нашем исследовании была небольшая группа

сравне
ния


4 пациента

с
менингиомами БЗО
,

прошедшими только радиохирургическое лечение. Нам
удалось отследить катамнез у 4 (100%)
пациентов,

получивших
радиохирургическое лечение на аппарате LeksellGammaKnife 4C спустя два года
после облучения. В отношении дина
мики неопластического процесса получены
следующие данные: у всех пациентов до
стигнут к
онтроль роста опухоли (рисунок
5
).

А

Б


Рисунок
5
.


МРТ головного мозга пациентки П., 45 лет (и.б.№3243 ЛДЦ
МИБС), прошедшей радиохирургическое лечение на

аппарат
е LeksellGammaKnife
4C:
А


до радиохирургии; Б


спустя два года после радиохирургического
лечения.


Все четверо (100%) пациентов имеют высокий уровень социально
-
бытовой
адаптации (средний балл по шкале Карновского
-

80, и первая категория уровня
бытовой

адаптации по шкале Рэнкин).


В проведенном исследовании нам удалось доказать, что для удаления
вентрально
и вентро
-
латерально локализующихся менингиом

БЗО
больших

размеров
нет
необходимо
сти выполнения

транскондилярного доступа

с
20


транспозицие
й
позвоночной артерии
. Вовлечённость в опухоль
позвоночной
артерии

и
черепно
-
мозговых нервов
, диагностированные во время операции,
ограничивали радикализм хирургического вмешательства. Микрохирургическая
диссекция капсулы опухоли от сосудистых и нервных с
труктур, а при
выраженной спаянности


оставление фрагментов капсулы опухоли на
нейроваскулярных структурах, позволя
ют в большинстве случаев достигнуть
максимальной декомпрессии ствола мозга и
избежать тяжёлых
послеоперационных осложнений. Проведенный нами

ретроспективный анализ
качества жизни больных, а также их высокий уровень социально
-
бытовой
адаптации подтверждают правильность выбранной хирургической тактики.


ВЫВОДЫ

1. Основным
и факторами
, определяющим клиничес
кую картину заболевания,
являютс
я локал
изация и размеры опухоли (p<0,05).
Н
аиболее
частой

локализацией

менингиом большого затылочного отверстия
были
вентральная
(33,3%)
и вентро
-
латеральная

(
36,7%
).

2.
Разработан дифференцированный подход к тактике оперативного
вмешательства в зависимости от
локализации и размеров опухоли, основанный на
клинических, интроскопических данных и интраоперационной картине,
позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения пациентов с менингиомами большого затылочного отверстия путём
сниж
ения частоты развития бульбарного синдрома (p <0,05).

3. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг обеспечивает
безопасность хирургических манипуляций и низкий уровень послеоперационных
осложнений, является главным фактором уменьшения радикальност
и
оперативного вмешательства.

4. Самым частым осложнением раннего послеоперационного периода явилась
дисфункция каудальной группы черепно
-
мозговых нервов (46,7 %), связанная с
вентральной локализацией опухоли (p<0,01).

5.
Ближайший послеоперационный перио
д протекает с достаточно большим
числом осложнений, связанным с вентральной и вентро
-
латеральной
локализацией опухоли (p<0,01); в

отдаленном периоде большинство пациентов с
21


менингиомами большого затылочного отверстия (70,8%) имеют высокий уровень
социально

-

бытовой адаптации и качества жизни, при этом выраженность
очаговой неврологич
еской симптоматики минимальна.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики лечения необходимо
учитывать

локализацию и
размеры

менингиомами области большого затылочно
го отверстия согласно
анатомическому и топографическому принципам.


2. Менингиомы большого затылочного отверстия
больших размеров
вентральной и вентролатеральной локализаций, ввиду естественной тракции ствола
мозга, могут быть удалены из задних доступов
с латерализацией в сторону опухоли,
без применения мобилизации позвоночной артерии и дополнительных резекций
костных структур
.


3. Для исключения тяжёл
ых послеоперационных осложнений

необходимо
производить микрохирургическую диссекцию капсулы опухоли от с
осудистых и
нервных структур, а при выраженной спаянности


оставлять фрагменты капсулы
опухоли на нейроваск
улярных структурах, что позволяе
т в большинстве случаев
достичь
адекватной

декомпрессии ствола мозга.

4. При угрозе развития выраженной дисфункции

черепно
-
мозговых нервов
по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга,
целесообразно ограничит
ь
ся частичным удалением с дальнейшим проведением
радиохирургического лечения.


ПЕРСПЕК
ТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Выявленные особенности кли
нической и интроскопической картины
менингиом БЗО, в дальнейшем, помогут составить новые алгоритмы диагностики
опухолей области краниовертебрального перехода, что в свою очередь улучшит
качество и своевременность оказания медицинской помощи населению.

Пол
ученные результаты лечения пациентов с менингиомами БЗО
обуславливают необходимость дальнейшего изучения патофизиологических и
нейрофизиологических механизмов возникновения осложнений при операциях
вблизи функционально значимых зон ствола мозга.

22


Возможно
дальнейшее изучение темы исследования со стороны
ликвородинамики краниовертебральной области, с целью корректировки выбора
тактики лечения пациентов с менингиомами БЗО.

Научно
-
исследовательская работа имеет перспективы развития, и в
дальнейшем может быть
использована для составления стандартов оказания
высокотехнологичной медицинской помощи больны
м с опухолями основания
черепа.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.

Куканов, К.К. Хирургическое и радиохирургическое лечение пациентов с
мен
ингиомами области БЗО / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и
соавт. // Сборник тезисов V Российско

Японского нейрохирургического
симпозиума.


Казань, 2016.


С. 126.

2.

Куканов, К.К. Ближайшие и отделённые результаты хирургического лечения
пациент
ов с менингиомами области БЗО / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков,
В.Е. Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова.


2017.


Т. 9, № 1.


С. 36

42.

3.

Куканов, К.К. Менингиомы большого затылочного отверстия: результаты
хирургического и ра
диохирургического лечения / К.К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л.
Поленова.


2016.


Т.8, № 4.


С. 24

33.


4.

Куканов, К.К. Менингиомы большого затылочноо отверстия: обзор
литературы и случай из практик
и / К.К. Куканов, М. М. Тастанбеков, В.Е.
Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова.


2015.


Т. 7, № 1.


С. 62

69.

5.

Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия.
Особенности диагностики на догоспитальном этапе

/
К.К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, С.В. Пустовой // Сборник тезисов VII Всероссийского съезда
нейрохирургов.


Казань, 2015.


С. 115.

6.

Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия:
хирургические доступы


выбор и результаты лечения / К.К.

Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XIV
23


Всерос. науч.

практ. конф.


СПб., 2015.


С. 132.

7.

Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия:
особенности диагностики на догоспитальном этапе

/ К.
К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XIV
Всерос. науч.

практ. конф.


СПб., 2015.


С. 145.

8.

Куканов, К.К. Результаты хирургического и радиохирургического лечения
пациентов с менингиомами области большого зат
ылочного отверстия / К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения:
Материалы XV Всерос. науч.

практ. конф.


СПб., 2016.


С. 139

140.

9.

Куканов, К.К. Результаты хирургического и радиохирургического лечения
пациентов с менинги
омами области большого затылочного отверстия

/ К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюши и соавт. // Сборник тезисов II
Всероссийского съезда по радиохирургии и стереотаксической радиотерапии.


СПб., 2016.


С. 49.

10.

Куканов, К.К. Результаты хирургическог
о лечения менингиом области
большого затылочного отверстия / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, С.В.
Пустовой // От трансляционных исследований к инновациям в медицине: Сб.
Юбилейной науч. сес.


СПб., 2015; прил. № 2.


С 102

103.

11.

Куканов, К.К. Результаты
хирургического лечения пациентов с менингиомами
области БЗО при использовании различных оперативных доступов к опухоли /
К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, С.В. Пустовой // Сборник тезисов VII
Всероссийского съезда нейрохирургов.


Казань, 2015.


С. 115.

12.

Кук
анов, К. К. Хирургическое лечение пациентов с менингиомами области
большого затылочного отверстия: ближайшие и отдалённые результаты / К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: XVI
Всерос. науч.

практ. конф.


СПб., 2017.



С. 139.







24



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВП


акустические стволовые вызванные потенциа
лы

БЗО


большое затылочное отверстие

ВСА − внутренняя сонная артерия

Гр.


Грей

ЗЧЯ − задняя черепная ямка

ЗНМА


задняя нижняя мозжечковая артерия

КТ


компьютерная томография

ММУ


мосто
-
мозжечковый угол

МРТ − магнитно
-
резонансная томография

МРА − магни
тно
-
резонансная ангиография

ОА


основная артерия

ПА − позвоночная артерия

ПНМА


передняя нижняя мозжечковая артерия

СКТ
− спиральная компьютерная томография

СМА − средняя мозговая артерия

ССВП


соматосенсорные стволовые вызванные потенциалы

ТМО − твер
дая мозговая оболочка

ЭНМГ
-

электронейромиография

ЭЭГ − электроэнцефалография



Приложенные файлы

  • pdf 41978526
    Размер файла: 656 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий