Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
На правах руко
писи
КУКАНОВ
КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ
МЕНИНГИОМЫ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
14.01.18
–
нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный рук
оводитель:
доктор медицинских наук
Тастанбеков Малик Маратович
Санкт
-
Петербург
2017
2
Работа выполнена в
«
Российском научно
-
исследовательском
нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова
»
-
филиале ФГБУ
«
Северо
-
Западный федеральный медицинский исследовательский центр
имени
В.
А
.
А
лмазова
»
МЗ РФ
.
Научный
руководитель:
доктор медицинских наук,
Тастанбеков Малик Маратович
Официальные
оппоненты:
Скоромец Тарас Александрович
доктор медицинских наук,
профессор
кафедры нейрохирургии
ФГБОУ
ВО
«
Первый Санкт
-
Петербургский
государственный медицинский
университет
имени академика
И.
П.
Павлова
»
МЗ РФ
Щербук Александр Юрьевич
д
окто
р
медицинских наук,
профессор
кафедры
нейрохирургии
ФГБОУ ВО
«
Санкт
-
Петербургс
кий государственный
университет
»
В
едущая организация
:
Ф
ГАУ
«
Национальный практический
ц
ентр
нейрохирургии
имени академика
Н.
Н. Б
урденко
»
МЗ РФ
Защита диссертации
состоится «___»_______
_____
г. в «__» час на
заседании д
иссертационного совета Д 208.054.02
при Российском научно
-
исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова
(191014, Санкт
-
Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в научной б
иблиотеке
Р
оссийского
нейрохирургического института имени профессора А.
Л.
Поленова
Авторефе
рат разослан «___»__________
г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Иванова Наталья Евгеньевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы ис
следования
Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют
0,3
-
3,2% от общего количества внутричерепных менингиом, 4
-
6,5%
от
менингиом задней черепной ямки, 8,6%
от спинальных менингиом
(George B.,
Lot G.,1995; Boulton M.R., 2003;
Ren, 2016).
Течение заболевания у 30
-
50% больных носит интермиттирующий
характер с периодами регресса неврологической симптоматики, что связанно с
вто
ричными сосудистыми нарушениями (Скоромец А. А., 2008).
Это
обуславливает позднюю диагностику: наиболее частыми ошибочными диагнозами
на ранних стадиях заболевания является шейный остеохондроз, рассеянный
склероз и различные
дегенеративные заболевания ЦНС (Necmettin Pamir M., 2010).
В настоящее время нет научных достоверных данных о частоте осложнений и об
отдален
ных результатах хирургии менингиом БЗО. В основном публикуются
свидетельства,
указывающие сам факт удаления менингиом БЗО из того или иного
доступа, как
правило это
малые группы пациентов с коротким катамнезом.
Отсутствие рекомендаций и стандартов хирургич
еского лечения и
послеоперационного ведения больных с менингиомами БЗО определили
актуальность и выбор темы исследования.
Степень ра
зработанности темы исследования
Хирургия менингиом БЗО сопряжена с заметными трудностями и
осложнениями, отмечаемыми
в среднем у 30% пациентов, а послеоперационная
летальность, по данным различных авторов, составляет в среднем 6,5% (
Spektor
S
., 2000;
Bejjani
G
., 2000;
Nanda
A
., 2002;
tin Pamir M., 2010;
Bruno
C
., 2013;
Da Li, Zhen Wu, Cong Ren, 2016
). В настоящее время существует спор об
оптимальном хирургическом доступе при удалении менингиом БЗО,
расположенных вентрально или вентро
-
латерально. Два наиболее часто
используемых доступ
а для удаления вентральных и вентро
-
латеральных менингиом
это: дорсолатеральный (far
-
lateral) и транс
кондилярный (extreme lateral) (
Heros
R
.,
1991;.
Sen
С
, 1990; Babu R., 1994; Spektor S., 2000; Arnautovic K., 2000; Nanda A.,
2002).
Ряд других авторов счит
ают оптимальным применение менее травматичного
субокципитального доступа (Goel A., 2001; Kandenwein J., 2009; Della Puppa A.,
4
2015
, Таняшин С. В.,2016
). Вопросы хирургического лечения больных с
менингиомами БЗО мало освещены в мировой литературе, что с
вяз
а
но с довольно
редкой встречаемостью этих новообразований, публикации посвящены результатам
хирургии лишь отдельных локализаций менингиом БЗО, чаще
вентр
альной
локализации и применения
транскондилярного доступа, где нет сведений об
отдаленных результатах
и качестве жизни пациентов (
Spektor
S
., 2000;
Bejjani
G
.,
2000;
Nanda
A
, 2002;
Bruno
C
., 2013
; Della Puppa A., 2015).
Цель исследования
Улучшить результаты
лечения пациентов с менингиомами большого
затылочного отверстия на основе изучения особенностей кл
иники и диагностики,
совершенствования тактики хирургического лечения.
Задачи исследования
1.
Уточнить особенности клинической картины менингиом большого
затылочного отверст
ия в зависимости от локализации, размеров и направления
роста
опухоли.
2.
Разработать
дифференцированный подход к хирургическому
лечению больных с менингиомами большого затылочного отверстия различной
локализации.
3.
Оценить эффективность нейрофизиологического мониторинга в
хирургии менингиом большого затылочного отверстия.
4.
Проанализирова
ть характер и причины возникновения осложнений в
раннем послеоперационном периоде для совершенствования тактики ведения
пациентов.
5.
Оценить результаты
хирургического лечения пациентов с
менингиомами большого затылочного отверстия
в раннем и отдалённом
по
слеоперационных периодах.
Научная новизна
На основании впервые проведённого комплексного
исследования на
большом клиническом материале уточнены типичные очаговые неврологические
симптомы, свойственные менингиомам области большого затылочного отверстия в
зависимости от расположения опухоли.
Уточнены показания и объём
хирургического лечения пациентов в
зависимости от отношения опухоли к
5
сосудисто
-
не
вральным
структурам области большого затылочного отверстия,
размеров
и клиники
новообразования
.
Выявлены осно
вные причины и
виды
ранних послеоперационных осложнений хирургии менингиом области большого
затылочного отверстия. Уточнена лечебная тактика в раннем послеоперационном
периоде и методы профилактики осложнений. Произведена оценка
результатов
хирургического
лечения пациентов
с менингиомами области большого
затылочного отверстия в
раннем и
отдаленном
послеоперационном периодах
.
Теоретическая и практ
ическая значимость исследования
Полученные сведения дают полное представление об
клинических
особенностях
менин
гиом области
большого затылочного отверстия в зависимости
от расположения и размеров опухоли.
Выявлены характерные критерии,
позволяющие оптимизировать хирургическую тактику и снизить частоту
послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном пери
оде
с
улучшением качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Результаты
исследования могут быть учтены при составлении стандартов оказания
высокотехнологичной медицинской помощи больным с опухолями основания
черепа.
Ме
тодология и методы исследования
Испо
льзованная в нашем исследовании методология базируется на
современных теоретических и практических основах нейрохирургии, включает в
себя основные принципы диагностики в нейроонкологии. Всем больным
проводилось нейроофтальмологическое, неврологическое
, и о
тоневро
логическое
обследование.
Основные методы нейровизуализации −
магнитно
-
резонансная
томография (МРТ) головного мозга
и КТ
-
ангиография сосудов головного мозга.
Объект исследования − больные с менингиомами
области БЗО
.
Предмет исследования: особенности
клиники, диагностики, хирургии,
ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни
пациентов с менингиомами области большого затылочного отверстия.
В соответствии с современными требованиями к научно
-
исследовательской
работе произв
едено ретроспективно
-
проспективное когортное исследование.
6
Основные
положения, выносимые на защиту
1. Особенности взаимоотношения менингиомы большого затылочного
отверстия со стволом головного мозга, позвоночной артерией и черепно
-
мозговыми нервами являю
тся критериями при определении тактики
хирургического лечения. При значительном вовлечении в опухолевый процесс
позвоночной артерии, черепно
-
мозговых нервов и выраженной спаянности с
пиальной оболочкой ствола мозга целесообразно ограничиться декомпрессией
мозга путем частичного удаления опухоли.
2. Менингиомы большого затылочного
отверстия вентральной
и вентро
-
латеральной локализации больших размеров ввиду естественной тракции ствола
мозга
,
могут быть удалены из задних доступов с латерализацией в сторону о
пухоли
без применения мобилизации позвоночной артерии и дополнительной резекции
костных структур.
3. Методом выбора лечебной тактики у пациентов с менингиомами большого
затылочного
отверстия малых
размеров вентральной локализации следует считать
проведение
с
тереотаксической радиохирургии.
Степень достовер
ности и апробация результатов
Результаты и выводы научной работы являются достоверными и
обоснованными в соответствии с принципами доказательной медицины, что
подтверждается наличием репрезентативной выбор
ки пациентов, произведённой в
соответствии с целью и задачами дизайна исследования, а также использованием
статистических методов обработки. Основные положения научного исследования
были представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Поленовские
чт
ения» (Санкт
-
Петербург, 2015, 2016 гг
.
); на II Всероссийском съезде по
радиохирургии и стереотаксической радиотерапии (Санкт
-
Петербург, 2016); на V
Российско
-
Японском
нейрохирургическом
симпозиуме (Казань, 2016), на
заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт
-
Петербурга
им. проф. И. С. Бабчина
(2016).
Личное участие
автора в получении результатов
Научное исследование
осуществлено соискателем
в период с 2014 по 2017
гг. Произведен анализ хирургического лечения 30 пациентов с установленным
диагнозом «
менингиома области
БЗО». Диссертантом самостоятельно определены
7
цели и задачи исследования и изучены данные мировой литературы, осуществлен
сбор и анализ материалов, получены результаты. Весь материал научного
исследования получен, проанализирован и
обобщен авт
ором
. Вклад соискателя в
сбор материала исследования
составил 100
%, в
статистическую
обработку
полученных данных
–
100 %, в обобщение и анализ результатов работы
–
95 %.
Самостоятельно написан текс
т научной работы и автореферата.
Публикации
По теме
научн
ого исследования
опубликовано 12 печатных работ, в том
числе
–
3 статьи в журналах, рекомендованных
П
еречнем
ВАК РФ.
Внедрение
результатов
работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии
опухолей головного и спинного мозга
№ 1
«РНХИ им. п
роф. А.Л. Поленова»
–
филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
, в учебный
процесс кафедры нейрохирургии имени профессора А. Л. Поленова
ФГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также в практическую
деятельность
нейрохирургического отделения
СПб
ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит
из введения,
четырёх глав
исследовательского
материала,
заключения, выводов
,
содержит практические
рекомендации
, список
литературы и приложения. Работа изложена на 1
63
страницах машинописного
текста, иллюстрирована 33 рисунками и 40 таблицами. Список литературы
включает в
себя 98 источников, из них 28
отечественных и 70
иностранных
.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
О
бщая характеристика м
атериала
и методов
исследования
Для исследования был произве
дён анализ 30 клинических
наблюдений
пациентов с менингиомами БЗО, находившихся на стационарном лечении в
отделении нейроонкологии ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в период с 2005
по 2016гг. Возраст больных варьировал от 18 до 73 лет, средний возраст 5
5 лет,
женщин было 28, мужчин
–
2, соотношение мужчины/женщины
–
1:6.
Распределение пациентов на группы производилось согласно локализации
менингиомы БЗО, в соответствии с классификацией, предложенной
M. Bruneau и
8
B. George (2008)
. Наиболее часто встречавш
имися локализациями менингиом БЗО
(70 % наблюдений) в нашем исследовании были вентральные и вентро
-
латеральные. У 26 пациентов (86,7 %) опухоль располагалась интрадурально, у 4
(13,3%)
–
интра
-
экстрадурально. Всем больным в
ыполнено хирургическое лечение
–
удаление опухоли 28 пациентам, и 2 пациентам ввиду тяжёлого соматического
статуса
(пациенты
возраст которых превышал 75
-
80 лет,
имевш
ие высокие степени
анестезиологического риска, перенесшие в анамнезе
инфаркты миокарда и
нарушения мозгового кровообращения
)
выполнялись декомпре
ссионные операции.
Диагноз верифицирован при
гистологическом исследовании
операционного
материала: менингиома Grade I
–
16, Grade II
–
6, Grade III
–
6. Пациенты,
участвующие в исследовании, соответствовали следующим критериям: возрас
т
пациента старше 17 лет; менингиома анатомически располагалась в области БЗО;
больному
выполнялось удаление менингиомы
БЗ
О. Собственных наблюдений
было 6
(20%), использовались также архивные материалы (
стационарные и
амбулаторные карты больных)
–
24 (80 %
) наблюдений. Для решения задач
исследования были разработаны индивидуальные информационные карты, в
которые заносились
все имеющиеся сведения о больном
.
Данные каждого
пациента
занесены
в общую электронную базу
наблюдений электронной
базы данных
EXEL.
Пр
и поступлении в
РНХИ
функциональная активность больных
оценивалась
с
по
мощью шкалы Карновского
-
Karno
f
sky Performance Index (KPI).
Производилась оценка состояния пациентов как компенсированное (по шкале
Карновского
–
80
-
90 баллов), субкомпенсированное (по
шкале Карновского
–
60
-
70 баллов) и декомпенсированное (по шкале Карновского
–
менее 60 баллов).
Средн
ий балл состав
ил 69,3
.
П
ри изучении результатов
хирургического лечения
оценка производилась
по
двум наиболее исп
ользуемым методикам: объекти
вно
–
состояния больного по
шкалам
Карновского и
Рэнкин, субъективно
–
опросник EORTC QLQ
-
C30.
Катамнез был собран у 24 пациентов (80 %) и составил в среднем 76 мес. Медиана
возраста пациентов на момент операции составила 55,97±1,92 лет (от 18 до 73 лет),
на момент оценки катамнеза
–
61±1,76 год (от 24 до 83 лет).
О
состоянии здоровья
информация
в отдаленном периоде была получена путем личного опроса и
осмотра, опроса по телефону и почтовой переписки. В раннем послеоперационном
9
периоде для оценки функции гл
отания была использована шкала Functional oral
intake scale (FOIS).
Обследование
пациента в до
-
и послеоперационном периоде включал
о
в
себя осмотры смежными специалистами и использование следующих
инструментальных методов диагностики
: магнитно
-
резонанс
ная томография (МРТ)
головного мозга (магнитно
-
резонансный томограф «Siemens», 1,5 Тл.)
–
у 30
;
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга
(ком
пьютерный томограф «Phillips»)
–
у 1
;
магнитно
-
резонансная (МРА), СКТ
-
ангиография
–
у 13
и
электрофизиологические методы исследований (ЭЭГ, АСВП,
ССВП, ЭНМГ) (электроэнцефалограф «Мицар», электроэнцефалограф ЭЭ 16Ч
-
04
«Биофизприбор», нейрофизиологические системы Innomed ISIS IOM
System и
Neurosoft Neuro MS 8)
–
у 17 пациентов.
Метод лечения
–
м
икрохирургическое удаление опухоли с использованием
операционного микроскопа
.
Оперативные вмешательства и использованные
хирургические доступы
представлены
в таблице 1
.
Таблица 1
.
–
О
сновные оперативные вмешательства и доступы
,
применяемые при хирургическом лечении менингиом БЗО различных локализаций
(в абсолютных числах и в
процентах к
общему числу доступов и вмешательств)
Хирургические
дос
тупы
и оперативные
вмешательства
Локализация менингиомы БЗО
Всего
Вентраль
ная
n =
10
Вентро
-
латеральная
n =
11
Дорзальн
ая
n = 3
Дорзо
-
латеральн
ая
n = 6
Транскондиллярный
n =
4
2
20%
1
9,1%
_
1
16,7 %
4
100%
Дорсолатеральный
субокципитальный
n =
8
4
4
0 %
4
36,4 %
_
_
8
100%
Срединный
субокципитальный
n
= 16
3
30 %
5
45,5 %
3
100 %
5
83,3 %
16
100%
Удаление опухоли выполнено 28 (93,3%) пациентам, двум (6,7%) пациентам
ввиду тяжёлого соматического статуса и высокого анестезиологического риска
выполня
лись декомпрессионные операции (резекция заднего полукольца БЗО,
ламинэктомия С1 с расширяющей пластикой ТМО).
10
Интраоперационно р
адикальность удаления менингиомы БЗО оценивалось
хирургом, и
подтверждалось
в раннем периоде после операции
нейровизуализацией
(СКТ и МРТ).
Также в нашем исследовании была небольшая группа
пациентов,
прошедших только радиохирургическое л
ечение
–
4
пациента, клинически
в стадии
компенсации, без очагов
ой неврологической симптоматики. С
редний возраст
составил 54±2,92 лет (от 45 до
70 лет), соотношение женщин и мужчин 1:0,25,
распределение опухолей по локализации: вентральная локализация
–
2; вентро
-
латеральная
–
2; дорзо
-
латеральная
–
1. Пациенты прошли сеанс стереотаксической
радиохирургии на аппарате Leksell
GammaKnife 4C, в средн
ем, в группе
наблюдения дозы облучения составили: в изоцентре
-
24 Гр, по краю опухоли
-
12
Гр. Среднее время облучения
-
57,1 минут, средняя доза на головной мозг
составила 0,4 Гр. Катамнез был собран у всех 4 пациентов (100 %) и составил в
среднем 24 ме
с. Медиана возраста пациентов на момент радиохирургического
лечения составила
54,8±2,92 лет (от 45 до 70 лет), на момент оценки катамнеза
–
56±2,92 год (от 47 до 73 лет).
В
процессе исследования
полученные результаты
обрабатывались
программной
системой
STATISTICA
10.0
.
Клиническая картина
У 25 (83,3 %)
пациентов причиной
обращения к врачу
была цефалгия.
Головокружение, шаткость
при ходьбе, как первые симптомы, отмечали 25 (83,3
%) пациентов. Боли в области шеи впервые проявились у 19 (63,3 %) пациентов.
Нарушение чувствительности, а именно, выпадение тактильной чувс
твительности
и суставно
-
мышечного чувства в рука
х отмечал 21 (70
%) пациент. Пирамидная
недостаточность, представленная в основном как моно и гемипарезы в конечностях
–
у 17 пациентов (56,7%). Нарушение функции каудальной группы ЧМН, такие
, как
нарушение глотания, дисфония, гипоге
взия, гипотрофия мышц шеи у 12 пациентов
(40%). Гипертензионный синдром у 4 пациентов (13,3%). Во многих случаях дебют
заболевания был представлен сочетанием вышеуказанных симптомов.
Клиническая картина менингиом БЗО в зависимости от
локализац
ии опухоли
представлена
в таблице
2
.
11
Таблица 2
.
–
Первые
клинические симптомы у больных с менингиомами БЗО
различной локализации (в абс
.
числах и в
процентах к
общему числу пациентов с
данной локализацией)
Локализация менингиомы БЗО
Вентраль
ная
n =
10
Вентро
-
латеральн
ая
n =
11
Дорзаль
ная
n = 3
Дорзо
-
латераль
ная
n = 6
Всего
n =
30
Жалобы и клинические
симптомы
Головная боль
10
100 %
10
90,9%
3
100%
5
83,3%
28
93,3 %
Мозжечковая
симптоматика
4
40%
9
81,8%
3
100%
4
66,7%
20
66,7%
Боль в шейно
-
затылочной
области
6
60 %
7
63,6%
1
33,3%
5
83,3%
19
63,3 %
Пирамидная
симптоматика
3
30 %
6
54,5%
2
66,7%
5
83,3%
16
53,3%
Расстройства
чувствительности
преимущественно в кистях
2
20 %
5
45,5%
3
100%
5
83,3%
15
50 %
Недостаточность
IX
нерва
7
70 %
5
45,5%
1
33,3%
3
50%
16
53,3 %
Недостаточность
X
нерва
5
50%
5
45,5%
1
33,3%
3
50%
14
46,7 %
Горизонтальный
билатеральный
нистагм
7
70%
2
18,2%
2
66,7%
1
16,7%
12
40 %
Гипертензионно
-
гидроцефальный
синдро
м
–
1
9,1%
1
33,3%
1
16,7%
3
10%
Нарушение функции тазовых
органов
по типу задержки
4
40 %
2
18,2%
–
1
16,7%
7
23,3%
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всем 30 пациентам выполнены оперативные вмешательства с применением
следующи
х хирургических доступов: транскондиллярный − 4 (13,3 %);
дорсолатеральный субокципитальный
–
8 (26,7 %); срединный субокципитальный
–
16 (53,3 %); декомпрессия КВО − 2 (6,7 %).
Хирургический доступ
, в первую очередь, определялся локализацией
и
размерами
опухоли, также учитывались данные КТ
-
и МР
-
ангиографии.
Хирургическое
лечение по
поводу первично диагностированной менингиомы БЗО
было выполнено у 26 (86,7 %) пациентов, у 4 (13,3%)
–
ввиду
продолженного роста
опухоли хирургическое лечение было повторным
.
12
Нами
применялась
тактика интраоперационных мероприятий, направленных
на профилактику осложнений раннего послеоперационного периода: диссекция
проводилась от неизменённых структур к структурам, изменённым неопластическим
процессом; сохранение
арахноидаль
ной оболочки нерва («острый»
способ иссечения
способствует
сохранению арахноидальной оболочки и избыточной тракции); в
случае выраженной спаянности опухоли с оболочками нервов и мозгового
вещества оставление небольшого фрагмента капсулы опухоли в месте инвазии;
исключение использования диатермокоагуляции в ко
нце этапа внутрикапсулярного
уменьшения опухоли в размерах и на этапе диссекции; применение
интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.
Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг был применён у 12
(40%) пациентов с менингиомами БЗО ра
зличных локализаций, мониторировались
V
,
VII
,
VIII
, IХ,
X
,
XI
,
XII
ЧМН, при этом регистрирующие электроды
устанавливались в соответствующие мышцы мишени.
Также использовалась
регистрация АСВП, ССВП и ЭЭГ, позволяющие отследить как состояние стволовых
струк
тур при удалении менингиомы БЗО, так и общее функциональное состояние
головного мозга и не превышать физиологическую дозволенность хирургических
манипуляций. Электрофизиологические паттерны при выявлении центрогенных
(нейровегетативных) реакций первого тип
а были следующими: увеличение или чаще
снижение амплитуды пиков
III
и
V
и двустороннее удлинение межпиковых
интервалов
III
-
V
и
I
-
V
.
На ЭЭГ
–
появление кратковременной дистантно
гиперсинхронизированной активности альфа
-
тета диапазонов.
Регистрация данных
па
ттернов центрогенных (нейровегетативных) реакций свидетельствовала о
функциональном ухудшении состояния стволовых структур и мозга в целом,
превышении границ физиологической дозволенности хирургических манипуляций,
являлась показанием для изменения хирурги
ческой техники и тактики (от
кратковременной приостановки до снижения радикальности оперативного
вмешательства).
На
рисунке 2
представлена интраоперационная картина мероприятий по
предупреждению осложнений раннего операционного периода.
13
а
б
в
г
Рисунок 2
.
–
Интраоперационная тактика при удалении
менингиом
БЗО
:
а
–
диссекция производилась от неизменённых нейроваскулярных структур к опухоли
;
б
–
«острая» диссекция
; в
–
картирование ЧМН; г
–
капсула опухоли
микрохирургически
путём острой диссекции
отделена от прилежащих сосудисто
-
нервных структур и удалена тотально.
Тотальное удаление выполнено у 18 (60 %),
субтотальное −
у 6 (20 %),
частичное −
у 4(13,3%), декомпрессия КВО
-
у 2 (6,7%) пац
иентов.
На радикальность удаления влиял и
нвазивн
ый рост менингиомы БЗО
имеющийся у
23
(77,4 %) пациентов.
Статистически достоверная зависимость
радикальности удаления опухоли прослеживалась в зависимости от выраженности
спаянности капсулы опухоли с сосуд
исто
-
нервными структурами (p<0,05)
(
рисунок
3
).
Рисунок 3
.
–
Радикальность удаления менингиом БЗО в зависимости от
вовлечения в опухоль сосудисто
-
невральных структур (в абс. числах).
Опухоли, локализующиеся вентрально обладали
инвазивностью
роста в 7
(
70
%), вентро
-
латерально в
9 (100 %),
дорзально в 3
(75 %),
при дорзо
-
латеральной
локализации в 4 (80%) случаях. Нами подтверждено статистически, что вентро
-
латеральные менингиомы по сравнению с
остальными тремя группами наибо
лее
14
часто вовлекали в неоплас
тический процесс сосудисто
-
нервные структуры (p
0
,001).
При выраженной спаянности капсулы опухоли со стволом головного мозга,
которая отмечалась у 4 (17,4 %) больных с менингиомами БЗО субтотальное
удаление достигнуто
в одном
,
частичное −
в 3
случаях, то
тального удаления не
было. Таким образом, наличие инвазии ствола головного мозга значительно
ограничивает радикальность удаления менингиомы БЗО (p
0
,05). Вовлечение
позвоночной артерии
отмечалось у 8 (34,8 %) пациентов с менингиомами БЗО, при
этом тотальн
ое удаление произведено только в 3, субтотальное − в 2 и частичное в
3 случаях (
p
0
,05). При одновременной вовлечённости в опухоль ствола головного
мозга,
позвоночной артерии
, и каудальной группы черепных нервов тотальное
удаление
опухоли
достигнуто в 2 (
8,7 %), субтотальное в 1 (4,3 %), а частичное в 3
(13,1%) случаях.
У
пациентов
с отсутствием инвазивного роста тотальное удаление
достигает
ся закономерно чаще (p<0,001).
Летальный исход отмечался
только у одной пациентки с вентро
-
латеральной
менингио
мой БЗО справа, оперированной в 2010
году из транскондилярного
доступа.
Непосред
ственной причиной смерти явились
дисгемические
нарушения в
стволе головного мозга. Таким
образом, общая послеоперационная
летальность
составила в серии наших наблюдений 3,2 %.
Наиболее частым осложнением
в раннем послеоперационном периоде
явилось нарастание уже имеющегося, или появле
ние вновь бульбарного синдрома
–
у 14 (46,7 %) больных.
П
ри вентральной локализации менинги
омы БЗО
это
осложнение возникало
значительно
чаще
, чем при других локализациях (φ*=2,55;
p<0,01; φ*=1,5; p>0,05; φ*=2,46; p<0,01). Недостаточность каудальной группы
ЧМН диагностирована у 7 (23,3 %) больных, у которых новообразование было
удалено тотально,
у 4 (13,3 %) с субтотальным удалением опухоли, и у 3 (10%) с
частичной резекцией опухоли.
Развитие
недостаточности функции каудальной
группы ЧМН при тотальном удалении
происходило несколько чаще
(χ2=4,89;
p=0,09).
В период с 2005 по 2011 гг. было 9 (64,3
%) пациентов с симптомами
бульбарного синдрома в раннем послеоперационном периоде. Начиная с 2012 года
применялась
интраоперационная тактика
,
указанная в разделе
хирургического
15
лечения
, позволившая
снизить
почти
в два раза (p
0,05)
развитие бульбарного
с
индрома
, который был отмечен
–
лишь у 5 (35,7%) пациентов.
Вторым по частоте встречаемости послеоперационным осложнением
явились инфекционные осложнения в виде пневмонии
–
у 4 (13,3%) пациентов,
развитие
которой
имело четкую связь с
недостаточностью функци
и каудальных
ЧМН
(p
0
,05), и было обусловлено аспирационным синдромом.
Послеоперационный менингит диагностирован
–
у 3(10%) пациентов. Ликворея из
операционной раны отмечена
-
у 1 (3,3%) пациентки.
Регресс
цефалгии на
10 сутки по
сле операции отметили 8 из 10 пациентов
(p 0,05),
боль в области шеи
прошла у 4 из 6
пациентов
, стволовая симптоматика,
представленная
билатеральным
горизонтальным нистагмом регрессировала
у 2 из 7
(
p 0,05)
больных
, расстройство функции тазовых органов у 3 из 4 (p < 0,05)
пациентов с вентральными менингиомами БЗО.
Нарастание недостаточности
каудальной группы ЧМН после операции отмечено у 8 (26,7%) больных. Легкая
недостаточность каудальных нервов
, впервые проявившаяся после операции,
диагностирована у 3 (60 %),
средняя
–
у 2(40 %) пациентов (оценивалась по шкале
FOIS
).
У пациентов с вентро
-
латеральными менингиомами БЗО, головная боль
прошла после операции у 8 из 10 (
p
<0,05); боль в шейно
-
затылочн
ой области
регрессировала − у 5 из 7
больных
; симптомы мозжечковой атаксии
регрессировали
–
у 4 из 9 (
p
<0,05) больных. Дисфункция лицевого нерва
регресси
ровала после операции у 4 (36,4
%) пациентов. Клиника поражения
каудальной группы ЧМН полностью регресс
ировала у 2 (18,2 %) больных (
p
=
0,067),
у 3 (27,3%) пациентов, имевшаяся
клиника бульбарного синдрома наросла в
раннем послеоперационном периоде. Пирамидная симптоматика, имеющаяся у 6
(54,5%) больных исходно, сохранялась и после операции. Нарушение функ
ции
тазовых органов по типу задержки регрессировали у одной (9,1%) пациентки после
операции.
При дорзальной локализации менингиомы БЗО
общемозговая
симптоматика
и
цервикалгия регрессировала
у всех пациентов, мозжечковая атаксия − у 1 из 3
больных. Высокая
частота встречаемости чувствительных нарушений характерна
16
именно для этой группы (p <0,01) наблюдений, которые после удаления
опухоли
регрессировали
у всех пациентов.
У всех пациентов с дорзо
-
латеральными менингиомами БЗО регрессировали
общемозговые симпт
омы, болевой синдром в шейно
-
затылочной области
и
расстройства чувствительности
(p<0,05). После операции отмечался регресс
пирамидного синдрома − у всех
6 (100 %)
пациентов (χ2=8,57;
p
=0,003).
Недостаточность
функции
каудальных черепных нервов не
регрессир
овала
через
10 суток после
удаления опухоли
–
у 2 (33,3%) пациентов.
Стволовая симптоматика
в виде
билатерального
горизонтального нистагма сохранилась на дооперационном
уровне у 1 (16,7 %) пациента. У одного
больного (16,7%) регрессировало
нарушение функци
и тазовых
органов, проявившаяся
на дооперационном уровне в
виде задержки мочеиспускания.
Производилась оценка
динамики
очаговой неврологической симптоматики
в
отдаленном п
ослеоперационном периоде (через 6 месяцев и более) у 24 (80 %)
пациентов с менингиомами БЗО. У
больных,
оперированных по поводу
вентральных менингиом БЗО
,
были получены следующие результаты: значительно
регрессировала
дисфункция каудальной
группы ЧМН
имевш
аяся до операции
у 8
(80 %)
пациенто
в, сохранилась в послеоперационном периоде у
2 (28,6 %)
больных
(p < 0,05); пирамидная симптоматика
имевшаяся до операции у
6 (60%)
пациентов,
осталась после операции у
2 (28,6 %) (p < 0,07); онемение в лице
регрессиро
вало у
4 пациентов
(p 0,05).
При вентро
-
латеральной локализации опухоли отмечено з
начительно
е
снижение
числа
пациентов с пирамидной симптоматикой
которая имелась у
6
(54,5%)
пациентов до операции, которая сохранилась только у
2(25%) пациентов
(p 0,05
)
. Так
же отмечен рег
ресс чувствительных расстройств, данный симптом
имели
4 (36,7%)
пациента
до
операции, после операции только у
одной (12,5%)
пациентки. Недостаточность лицевого нерва в виде лёгкой асимметрии лица
выявлена у одной (12, 5%) пациентки. Нед
остаточность функции каудальных
нервов сохранилась у одной (12,
5%) пациентки.
В группе пациентов с дорзальными менингиомами БЗО у большинства
пациентов
очаговые симпт
омы имели
минимальные проявления
.
Пирамидная
симптоматика выявлена у одной больной (33,
3%).
17
У пациентов
с дорзо
-
латеральными менингиомами БЗО в отдалённом
периоде
м
озжечковая симптоматика была представлена нарушением походки,
головокружением при смене положения тела
–
у 3(60%) пациентов. Симптомы
поражения вестибулярной порции VIII нерва д
иагностировались у 2 (40%)
больных. Горизонтальный нистагм выявлен у 3 (60%) пациентов. Лёгкая
асимметрия лица выявлена у 1 (20%) больной.
Функциональный статус пациентов через 2
-
10 лет после операции по
шкале Карновского был, в среднем, 76,7 баллов. У 17 (70,8 %) больных в
отдаленном периоде после хирургического лечения состояние было
компенсированным (и
ндекс Карновского составил 80
-
90 баллов). Функциональная
активность по шкале Карновского пациентов с дорзальными и дорзо
-
латеральными
менингиомами БЗО до, после и на момент сбора катамнеза после операции была
выше, чем в других группах (p <0,05). В целом, у больных всех локализаций
отм
ечается улучшение состояния как в ближайшем, так и в отдален
ном
послеоперационном периодах
(рисунок
4).
Рис
унок 4
.
–
Фу
нкциональный статус пациентов с менингиомами БЗО
различных локализаций по шкале Карновского при поступлении в клинику, в
раннем и отдаленном послеоперационном периодах (локализация: 1
–
вентральная;
2
–
вентро
-
латеральная; 3
–
дорзальная; 4− дорзо
-
латераль
ная).
Уровень социально
-
бытовой адаптации больных с менингиомами БЗО
оценив
ался по шкале Рэнкин (таблица 3
).
18
Таблица 3
.
–
Уровень социально
-
бытовой адаптации больных
менингиомами
БЗО в
динамике
по шкале Рэнкин (в
абс. числах
и в процентах к
общему числу больных)
Градация по шкале
Рэнкин
До операции
На 10
-
е сутки
после операции
Более 6 месяцев
после операции
I
уровень
12
40%
4
13,3%
17
70,8 %
II
уровень
10
33,3%
17
56,7%
6
25 %
III
уровень
5
16,7%
5
16,7 %
1
4,2 %
IV
уровень
3
10%
2
6,7%
-
В отдалённом послеоперационном периоде а
ктивный образ жизни ведут 17
(70,8 %) человек; 6 (25 %) имеют некоторое ограничение повседневной активности.
У одной п
ациентки ограниче
ние социально
-
бытовой адаптации вызвано
недостаточностью каудальной группы ЧМН и пирамидной симптоматикой.
Качество жизни исследовалось у 20 пациентов. Максимальный возраст
составил 70 лет, а минимальный
–
23 года. Средний возраст − 63,7 лет.
В таблице 5
представлены статистические данные параметров
,
оценивающих качество жизни
в
отдалё
нном
послеоперационном периоде.
Таблица 4
.
–
Параметры качества жизни опросника
EORTC QLQ
-
C30
(version 3.0)
у больных в отдаленном послеоперационном периоде (
n
=20)
Качество жизни пациентов
Расчётное значение по шкале в
отдалённом послеоперационном
периоде (балл
ы,
M
±σ)
Общее состояние здоровья
53,8±2,37
Физическая функциональность
38
,1±3.01
Служебные обязанности
39,7±3,72
Эмоциональное функционирование
5
0,0±2,67
Когнитивное функционирование
68,8±2,37
Социальное функционирование
26,9±1,8
Усталость
40,0±2,6
7
Тошнота и рвота
0
Боль
6,3±2,92
Одышка
6,3±2,92
Бессонница
26,9±1,8
Потеря аппетита
6,3±2,92
Нарушение функции тазовых органов
0
Финансовые трудности
84±3,68
19
Исходя из данных таблицы
4
,
можно сделать вывод, что в отдалённом
послеоперационном пер
иоде отмечается регресс очаговых неврологических
симптомов (достаточно
низкие
показатели значений в симптоматических шкалах)
и средние уровни показателей в шкалах физического и психического
функционирования.
В целом, хирургическое лечение больных менинги
омами БЗО улучшает
показатели качества жизни, несмотря на определенный неврологический дефицит
,
наблюдавшийся
в раннем послеоперационном периоде
преимущественно у
больных с вентральной локализацией опухоли.
В нашем исследовании была небольшая группа
сравне
ния
–
4 пациента
с
менингиомами БЗО
,
прошедшими только радиохирургическое лечение. Нам
удалось отследить катамнез у 4 (100%)
пациентов,
получивших
радиохирургическое лечение на аппарате LeksellGammaKnife 4C спустя два года
после облучения. В отношении дина
мики неопластического процесса получены
следующие данные: у всех пациентов до
стигнут к
онтроль роста опухоли (рисунок
5
).
А
Б
Рисунок
5
.
МРТ головного мозга пациентки П., 45 лет (и.б.№3243 ЛДЦ
МИБС), прошедшей радиохирургическое лечение на
аппарат
е LeksellGammaKnife
4C:
А
до радиохирургии; Б
спустя два года после радиохирургического
лечения.
Все четверо (100%) пациентов имеют высокий уровень социально
-
бытовой
адаптации (средний балл по шкале Карновского
-
80, и первая категория уровня
бытовой
адаптации по шкале Рэнкин).
В проведенном исследовании нам удалось доказать, что для удаления
вентрально
и вентро
-
латерально локализующихся менингиом
БЗО
больших
размеров
нет
необходимо
сти выполнения
транскондилярного доступа
с
20
транспозицие
й
позвоночной артерии
. Вовлечённость в опухоль
позвоночной
артерии
и
черепно
-
мозговых нервов
, диагностированные во время операции,
ограничивали радикализм хирургического вмешательства. Микрохирургическая
диссекция капсулы опухоли от сосудистых и нервных с
труктур, а при
выраженной спаянности
–
оставление фрагментов капсулы опухоли на
нейроваскулярных структурах, позволя
ют в большинстве случаев достигнуть
максимальной декомпрессии ствола мозга и
избежать тяжёлых
послеоперационных осложнений. Проведенный нами
ретроспективный анализ
качества жизни больных, а также их высокий уровень социально
-
бытовой
адаптации подтверждают правильность выбранной хирургической тактики.
ВЫВОДЫ
1. Основным
и факторами
, определяющим клиничес
кую картину заболевания,
являютс
я локал
изация и размеры опухоли (p<0,05).
Н
аиболее
частой
локализацией
менингиом большого затылочного отверстия
были
вентральная
(33,3%)
и вентро
-
латеральная
(
36,7%
).
2.
Разработан дифференцированный подход к тактике оперативного
вмешательства в зависимости от
локализации и размеров опухоли, основанный на
клинических, интроскопических данных и интраоперационной картине,
позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения пациентов с менингиомами большого затылочного отверстия путём
сниж
ения частоты развития бульбарного синдрома (p <0,05).
3. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг обеспечивает
безопасность хирургических манипуляций и низкий уровень послеоперационных
осложнений, является главным фактором уменьшения радикальност
и
оперативного вмешательства.
4. Самым частым осложнением раннего послеоперационного периода явилась
дисфункция каудальной группы черепно
-
мозговых нервов (46,7 %), связанная с
вентральной локализацией опухоли (p<0,01).
5.
Ближайший послеоперационный перио
д протекает с достаточно большим
числом осложнений, связанным с вентральной и вентро
-
латеральной
локализацией опухоли (p<0,01); в
отдаленном периоде большинство пациентов с
21
менингиомами большого затылочного отверстия (70,8%) имеют высокий уровень
социально
-
бытовой адаптации и качества жизни, при этом выраженность
очаговой неврологич
еской симптоматики минимальна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения тактики лечения необходимо
учитывать
локализацию и
размеры
менингиомами области большого затылочно
го отверстия согласно
анатомическому и топографическому принципам.
2. Менингиомы большого затылочного отверстия
больших размеров
вентральной и вентролатеральной локализаций, ввиду естественной тракции ствола
мозга, могут быть удалены из задних доступов
с латерализацией в сторону опухоли,
без применения мобилизации позвоночной артерии и дополнительных резекций
костных структур
.
3. Для исключения тяжёл
ых послеоперационных осложнений
необходимо
производить микрохирургическую диссекцию капсулы опухоли от с
осудистых и
нервных структур, а при выраженной спаянности
–
оставлять фрагменты капсулы
опухоли на нейроваск
улярных структурах, что позволяе
т в большинстве случаев
достичь
адекватной
декомпрессии ствола мозга.
4. При угрозе развития выраженной дисфункции
черепно
-
мозговых нервов
по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга,
целесообразно ограничит
ь
ся частичным удалением с дальнейшим проведением
радиохирургического лечения.
ПЕРСПЕК
ТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Выявленные особенности кли
нической и интроскопической картины
менингиом БЗО, в дальнейшем, помогут составить новые алгоритмы диагностики
опухолей области краниовертебрального перехода, что в свою очередь улучшит
качество и своевременность оказания медицинской помощи населению.
Пол
ученные результаты лечения пациентов с менингиомами БЗО
обуславливают необходимость дальнейшего изучения патофизиологических и
нейрофизиологических механизмов возникновения осложнений при операциях
вблизи функционально значимых зон ствола мозга.
22
Возможно
дальнейшее изучение темы исследования со стороны
ликвородинамики краниовертебральной области, с целью корректировки выбора
тактики лечения пациентов с менингиомами БЗО.
Научно
-
исследовательская работа имеет перспективы развития, и в
дальнейшем может быть
использована для составления стандартов оказания
высокотехнологичной медицинской помощи больны
м с опухолями основания
черепа.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Куканов, К.К. Хирургическое и радиохирургическое лечение пациентов с
мен
ингиомами области БЗО / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и
соавт. // Сборник тезисов V Российско
–
Японского нейрохирургического
симпозиума.
–
Казань, 2016.
–
С. 126.
2.
Куканов, К.К. Ближайшие и отделённые результаты хирургического лечения
пациент
ов с менингиомами области БЗО / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков,
В.Е. Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова.
–
2017.
–
Т. 9, № 1.
–
С. 36
–
42.
3.
Куканов, К.К. Менингиомы большого затылочного отверстия: результаты
хирургического и ра
диохирургического лечения / К.К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л.
Поленова.
–
2016.
–
Т.8, № 4.
–
С. 24
–
33.
4.
Куканов, К.К. Менингиомы большого затылочноо отверстия: обзор
литературы и случай из практик
и / К.К. Куканов, М. М. Тастанбеков, В.Е.
Олюшин и соавт. //
Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова.
–
2015.
–
Т. 7, № 1.
–
С. 62
–
69.
5.
Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия.
Особенности диагностики на догоспитальном этапе
/
К.К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, С.В. Пустовой // Сборник тезисов VII Всероссийского съезда
нейрохирургов.
–
Казань, 2015.
–
С. 115.
6.
Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия:
хирургические доступы
—
выбор и результаты лечения / К.К.
Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XIV
23
Всерос. науч.
–
практ. конф.
–
СПб., 2015.
–
С. 132.
7.
Куканов, К.К. Менингиомы области большого затылочного отверстия:
особенности диагностики на догоспитальном этапе
/ К.
К. Куканов, М.М.
Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XIV
Всерос. науч.
–
практ. конф.
–
СПб., 2015.
–
С. 145.
8.
Куканов, К.К. Результаты хирургического и радиохирургического лечения
пациентов с менингиомами области большого зат
ылочного отверстия / К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения:
Материалы XV Всерос. науч.
–
практ. конф.
–
СПб., 2016.
–
С. 139
–
140.
9.
Куканов, К.К. Результаты хирургического и радиохирургического лечения
пациентов с менинги
омами области большого затылочного отверстия
/ К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюши и соавт. // Сборник тезисов II
Всероссийского съезда по радиохирургии и стереотаксической радиотерапии.
–
СПб., 2016.
–
С. 49.
10.
Куканов, К.К. Результаты хирургическог
о лечения менингиом области
большого затылочного отверстия / К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, С.В.
Пустовой // От трансляционных исследований к инновациям в медицине: Сб.
Юбилейной науч. сес.
–
СПб., 2015; прил. № 2.
–
С 102
–
103.
11.
Куканов, К.К. Результаты
хирургического лечения пациентов с менингиомами
области БЗО при использовании различных оперативных доступов к опухоли /
К.К. Куканов, М.М. Тастанбеков, С.В. Пустовой // Сборник тезисов VII
Всероссийского съезда нейрохирургов.
–
Казань, 2015.
–
С. 115.
12.
Кук
анов, К. К. Хирургическое лечение пациентов с менингиомами области
большого затылочного отверстия: ближайшие и отдалённые результаты / К.К.
Куканов, М.М. Тастанбеков, В.Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: XVI
Всерос. науч.
–
практ. конф.
–
СПб., 2017.
–
С. 139.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСВП
–
акустические стволовые вызванные потенциа
лы
БЗО
–
большое затылочное отверстие
ВСА − внутренняя сонная артерия
Гр.
−
Грей
ЗЧЯ − задняя черепная ямка
ЗНМА
–
задняя нижняя мозжечковая артерия
КТ
–
компьютерная томография
ММУ
–
мосто
-
мозжечковый угол
МРТ − магнитно
-
резонансная томография
МРА − магни
тно
-
резонансная ангиография
ОА
–
основная артерия
ПА − позвоночная артерия
ПНМА
–
передняя нижняя мозжечковая артерия
СКТ
− спиральная компьютерная томография
СМА − средняя мозговая артерия
ССВП
–
соматосенсорные стволовые вызванные потенциалы
ТМО − твер
дая мозговая оболочка
ЭНМГ
-
электронейромиография
ЭЭГ − электроэнцефалография
Приложенные файлы
