ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Крым от 25.12.2015 №2083 Сведения о наличии работников, заключивших с соискателем лицензии


ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Приложение №2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Крым от 25.12.2015 №2083
Сведения
о наличии работников, заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) _____________________________________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица, место нахождения / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ на каждый обособленно расположенный объект)

№п/п
Наименование заявленных работ (услуг)
в соответствии с приказом МЗ РФ от 11.03.2013 №121н

ФИО специалиста выполняющего заявленные работы (услуги)

фактический адрес осуществления деятельности 1:

1
при оказании первичной доврачебной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
сестринскому делу
Иванова Анна Ивановна

2
медицинскому массажу
Петрова Вероника Сергеевна

3
функциональной диагностике

Сидорова Галина Петровна



4
при оказании первичной врачебной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
педиатрии
Скворцова Анна Ивановна

5
организации здравоохранения и общественному здоровью
Петров Сергей Сергеевич

6
терапии
Радченко Виктория Владимировна



7
при оказании первичной специализированной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
рентгенологии
Смирнов Иван Сергеевич

8
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)
Иванова Жанна Николаевна

9
дерматовенерологии
Томченко Виктор Петрович



10
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по:
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий);
Иванова Жанна Николаевна

фактический адрес осуществления деятельности 2:

11
при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий);
Иванова Жанна Николаевна



12
при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по:
анестезиологии и реаниматологии
Иванов Иван Викторович





13
при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по: организации здравоохранения и общественному здоровью;
Иванов Степан Константинович

14
скорой медицинской помощи;
Сидорова Галина Ивановна



15
При оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении организуются и выполняются работы (услуги) по:
медицинской реабилитации;
Смирнова Юлия Владимировна

16
медицинскому массажу
Журавлева Анна Петровна


неврологии
Самойлова Галина Николаевна



17
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):при проведении медицинских осмотров по:
медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым);
Маркова Светлана Викторовна

Должность и Ф.И.О. руководителя медицинской организации/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
М.П. _____________________
(подпись)

«____» ______________ 201_ г.








13PAGE 15






15

Приложенные файлы

  • doc 42071894
    Размер файла: 58 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий