Приложение № 1. к приказу начальника департамента. здравоохранения и социальной защиты населения области. от «17» ноября 2010 г. № 1518. СПРАВКА.


Приложение № 1
к приказу начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты населения области
от «17» ноября 2010 г. № 1518
СПРАВКА
лечебно – профилактических учреждений здравоохранения Белгородской области о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу или муниципальную службу или ее прохождению
от "_____" _____________ 20__ г.
1. Наименование учреждения здравоохранения, куда представляется Заключение
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего
либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу РФ, муниципальную службу
или ее прохождению)
3. Дата рождения ________________________________________________________
4. Адрес места жительства _______________________________________________________________________
5. Заключение
Состояние на диспансерном учете.
Место печати ЛПУ
Заключение:_____________________________________________________________
Врач - психиатр, выдавший заключение: _______________ ____________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Место печати ЛПУ
Заключение:_____________________________________________________________
Врач - нарколог, выдавший заключение: _______________ ____________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Место печати ЛПУ
Заключение:_____________________________________________________________
Флюорографическое исследование: _______________ _____________________
(подпись, печать) (Ф.И.О.)
Приложение № 3к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития Россииот 14.12.2009 № 984н
Заключениемедицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “ ” 20 г.
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Приложенные файлы

  • docx 42073226
    Размер файла: 28 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий